Боль в животе: причины, опасные симптомы и лечение

Топографически живот ограничен сверху диафрагмой, снизу — костным тазом, а внутри располагается мозаика органов пищеварительной, мочевыделительной, репродуктивной и сосудистой систем. Болевой сигнал формируется тремя принципиально разными механизмами, и их различение лежит в основе всей абдоминальной диагностики:

• тип 1 — глубинная (тупая, разлитая). Источник — нервные окончания, расположенные в стенках полых органов и капсулах паренхиматозных. Их раздражает чрезмерное растяжение или мышечный спазм. Ощущение тупое, без чёткого эпицентра — пациент показывает «куда-то здесь», обводя весь живот ладонью.
• тип 2 — поверхностная (острая, точечная). Возникает, когда воспаление с органа переходит на оболочку, выстилающую брюшную полость изнутри. Ощущение чёткое, локализованное, нарастает при движении и кашле, заставляет щадить живот. Это уже сигнал перитонита.
• тип 3 — отражённая. Идёт по нервным сегментам и проявляется вдали от больного органа. Классические примеры: инфаркт миокарда даёт боль в эпигастрии, патология желчного пузыря — в правое надплечье и под лопатку, мочекаменная болезнь — в пах.

Практический смысл этой классификации простой: пока боль глубинная и неясно где, чаще речь о функциональном расстройстве или начале процесса; как только болезненность становится точечной и обостряется от любого движения — есть повод подозревать переход воспаления на брюшину.

• 10–15% всех вызовов «скорой» связаны с болью в животе
• 9 из 10 эпизодов имеют доброкачественную причину
• Понятие «острый живот» требует экстренной госпитализации
• Самостоятельное обезболивание затрудняет диагностику
• Лихорадка свыше 38 °C + боль дольше 2 часов = повод вызвать врача

По продолжительности и течению клиницисты выделяют три категории:

• острая боль — впервые возникший интенсивный эпизод продолжительностью до 7 дней; первоочередная задача — отвергнуть «острый живот»;
• хроническая — постоянная или ежедневная болезненность, длящаяся свыше 3 месяцев; чаще встречается при синдроме раздражённого кишечника, хронических гастритах и панкреатитах;
• рецидивирующая — серии эпизодов с «светлыми промежутками» полного благополучия между ними; типична для желчнокаменной болезни, язвенной болезни, дисменореи и эпизодического СРК.

То, как пациент характеризует ощущение, нередко подсказывает врачу источник проблемы ещё до пальпации. Среди типичных разновидностей:

• спастическая — схваткообразное стягивающее ощущение, отражающее спазм гладкой мускулатуры (СРК, дизентерия, кишечная инфекция);
• колика — мощный приступ с волнообразным течением: желчная, почечная, кишечная, аппендикулярная;
• ноющая — тупая, длительно тянущая (хронический гастрит, вирусный гепатит, эндометриоз);
• режущая — внезапная, словно «удар ножом» — характерна для перфорации полого органа и острого панкреатита;
• жгущая — субъективное горение и изжога при ГЭРБ, эзофагите, дуоденальной язве;
• распирающая — связана с переполнением и растяжением (метеоризм, частичная непроходимость);
• пульсирующая — указывает на воспалительный процесс или сосудистую катастрофу.

Для удобства анатомы делят брюшную стенку на 9 квадрантов (правое и левое подреберья, эпигастрий, правый и левый фланки, мезогастрий, правая и левая подвздошные области, гипогастрий). Где «болит» — обычно даёт первичную подсказку, какой орган вовлечён:

Распространение боли (так называемая иррадиация) — отдельный диагностический ключ: ощущение распространяется в правое плечо при патологии желчного пузыря, между лопатками — при остром панкреатите, в пах — при мочекаменной болезни, в межлопаточную зону — при расслоении аорты.

Причины боли в животе разнообразны, и патология желудочно-кишечного тракта стабильно лидирует — 60–70% всех обращений. На приёме гастроэнтеролога чаще других звучат диагнозы:

• пептическая язва и хронический гастрит — встречаются у 5–10% работоспособного населения;
• гастроэзофагеальный рефлюкс с типичной изжогой — до 20% людей;
• хеликобактерная инфекция (H. pylori) — у каждого второго россиянина;
• функциональная диспепсия — 10–20%;
• синдром раздражённого кишечника — 10–15% мирового населения;
• дивертикулёз сигмовидной кишки — у 35–50% после 60 лет;
• хронические колиты и нарушения всасывания;
• спаечная болезнь как поздний исход операций;
• доброкачественные и злокачественные новообразования.

Подсказка для самонаблюдения: при патологии кишечника болезненность часто напрямую связана с актом дефекации — облегчается после опорожнения или, наоборот, нарастает на фоне задержки стула.

Гепатобилиарная зона и поджелудочная железа — второй по частоте источник абдоминалгии. Локализация типична для правого и левого подреберья, эпигастрия. Ведущие нозологии:

• желчнокаменная болезнь — диагностируется у 10–15% взрослых, у женщин в 2–3 раза чаще;
• холециститы острый и хронический — типична боль в правом подреберье с переносом ощущений в правое надплечье, симптом Мерфи положителен;
• холангит — характерна классическая триада Шарко: лихорадка, желтуха, боль;
• острый панкреатит — опоясывающая боль с упорной рвотой, не приносящей облегчения; летальность достигает 5–15%;
• хронический панкреатит — приступы после жирной пищи и алкоголя;
• гепатиты и цирроз — тяжесть и тупая боль в правом подреберье;
• абсцессы и опухолевые процессы печени.

Желчная колика обычно «накрывает» ночью или после жирного ужина, длится от 15 минут до 5 часов; пациент не находит положения, при котором становится легче — это её ключевая особенность.

Если эпицентр боли ниже пупка, в обязательный диагностический поиск включают тазовую патологию.

Гинекология (у женщин):

• дисменорея — болезненные менструации беспокоят 50–80% девушек и женщин;
• эндометриоз — у 6–10% в репродуктивном возрасте;
• воспалительные процессы малого таза (сальпингиты, аднекситы);
• разрыв или перекрут кисты яичника — внезапная острая боль, нередко после нагрузки;
• внематочная беременность — летальность без вмешательства до 15%;
• миома матки с компрометированным кровоснабжением.

Урология (у обоих полов):

• мочекаменная болезнь — у 3–5% взрослых, классическая «почечная» колика с переходом ощущения в пах;
• пиелонефрит — высокая температура и болезненность в пояснице;
• цистит — жгучие позывы и рези в надлобковой зоне;
• простатит у мужчин — дискомфорт в промежности и над лобком.

Острые кишечные инфекции и пищевые токсикоинфекции — самая частая причина внезапной болезненности у ранее здорового человека. ВОЗ ежегодно регистрирует около 600 миллионов случаев пищевых заболеваний.

Маркеры инфекционной природы:

• сочетание боли с диареей, рвотой, гипертермией;
• очевидная связь с употреблением подозрительной пищи (часы — сутки);
• разлитой, схваткообразный характер;
• признаки обезвоживания при многократной потере жидкости;
• возбудители — ротавирус (40% детских диарей), норовирус, сальмонеллы, шигеллы, кампилобактер, патогенные эшерихии, стафилококковый энтеротоксин.

Лечение преимущественно симптоматическое — регидратация, диета; антибактериальная терапия показана при бактериальной природе с инвазивным компонентом. Лоперамид и аналоги под запретом при кровянистой диарее.

Симптомы боли в животе изолированными бывают редко — клиническая картина почти всегда дополняется «спутниками», по которым опытный врач уже на этапе расспроса сужает диагностический круг. Тошнота с рвотой склоняет к кишечной непроходимости, острому панкреатиту, желчной колике. Дисфункция стула (диарея, запор, видимая кровь или слизь) указывает на проблемы кишечника и нижних отделов. Лихорадка добавляет аргументов в пользу воспалительной природы. Желтушное окрашивание кожи и склер ведёт к гепатобилиарным заболеваниям. Вздутие и метеоризм характерны для функциональных расстройств; снижение аппетита и потеря веса — настораживают в плане онкологии и хронического воспаления. Болевой шок проявляется учащённым пульсом и обильной потливостью, задержка газов и стула — кишечной непроходимостью, а кровь в рвоте или дегтеобразный стул — это всегда тревожный «красный флаг», требующий экстренной помощи.

«Острый живот» — собирательный клинический термин для хирургических ситуаций, где промедление с операцией грозит жизни. Сигналы, при которых вызов «скорой» откладывать нельзя:

• внезапная «кинжальная» боль, как удар;
• доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки;
• положительный симптом Щёткина-Блюмберга при отдёргивании руки;
• рвота с примесью «кофейной гущи» или дёгтеобразный стул (мелена);
• задержка газов и стула более 12 часов;
• лихорадка свыше 38,5 °C на фоне боли;
• падение давления, бледность, холодный липкий пот;
• быстро увеличивающаяся окружность живота;
• сохранение интенсивной боли дольше 6 часов;
• любая сильная боль у ребёнка младше 5 лет.

За этой клинической картиной обычно стоят: перфорация язвы, острый аппендицит, ущемлённая грыжа, кишечная непроходимость, мезентериальный тромбоз, внутрибрюшное кровотечение.

У взрослых топ-3 источников — функциональная диспепсия, СРК и патология желчевыводящих путей. У женщин до 50 лет обязательно исключают гинекологические состояния и тест на беременность.

У детей картина отличается: до 30–40% школьников жалуются на повторяющиеся боли, в подавляющем большинстве случаев функциональной природы (детская функциональная боль, СРК). Однако всегда исключают:

• острый аппендицит (риск заболеть в течение жизни — 7%);
• инвагинацию кишечника в возрасте 6 месяцев — 2 лет;
• ущемлённую грыжу;
• кишечные инфекции;
• мезаденит на фоне ОРВИ.

При беременности перечень причин специфичен:

• I триместр — внематочная беременность, угроза прерывания, кровотечение из жёлтого тела;
• II–III триместры — преждевременная отслойка плаценты, угроза преждевременных родов, HELLP-синдром;
• любой срок — острый аппендицит (диагностика затруднена смещением слепой кишки растущей маткой), гестационный пиелонефрит.

Плановое обследование при повторяющихся болях ведёт терапевт или приём гастроэнтеролога. При остром синдроме — хирург или экстренный вызов скорой. Стандартный пакет:

1. Клинический и биохимический анализ крови с панкреатическими ферментами, печёночными пробами, билирубином.
2. Общий анализ мочи и тест на скрытую кровь в кале.
3. УЗИ органов брюшной полости для оценки печени, желчного пузыря, поджелудочной, почек, селезёнки.
4. Гастроскопия — золотой стандарт визуализации пищевода и желудка, чувствительность для язвенного дефекта достигает 95%.
5. Колоноскопия — при хронических болях с дисфункцией стула, обязательна после 50 лет.
6. ЭКГ при эпигастральной боли у пациентов старше 40 лет (отвергнуть инфаркт).
7. Обзорная рентгенография брюшной полости — при подозрении на непроходимость или перфорацию.
8. КТ органов брюшной полости — при неясной клинической картине.
9. У женщин — УЗИ органов малого таза, β-ХГЧ при репродуктивном возрасте.
10. Тесты на H. pylori, фекальный кальпротектин, исследование кала на инфекции.

Поведение «до врача» во многом определяет, насколько быстро удастся поставить правильный диагноз. Главные предупреждения: не глотать обезболивающие и спазмолитики «на пробу» — они стирают клинику и грозят пропустить хирургическую катастрофу; не прикладывать грелку — тепло форсирует воспаление; не есть и не пить большие объёмы жидкости — впереди возможна операция и наркоз; не делать клизму и не принимать слабительные — при кишечной непроходимости это смертельно; не глотать антибиотики самовольно — собьёте микробиологическую картину; не игнорировать жалобы у пожилых — у них даже тяжёлая абдоминальная катастрофа протекает почти «бесшумно».

Лечение боли в животе строится строго в зависимости от причины. Универсального «одного средства от живота» не существует — боль в животе, причины и лечение которой требуют индивидуального подхода, нужно лечить прицельно. При функциональной диспепсии и СРК работают диета с исключением FODMAP-продуктов, спазмолитики (мебеверин, гиосцина бутилбромид) и пробиотики. Гастрит и язва требуют ингибиторов протонной помпы (омепразол, пантопразол 20–40 мг/сут) и эрадикации H. pylori 14-дневным курсом. Желчнокаменная болезнь в момент колики купируется спазмолитиками, при холецистите подключаются антибактериальные препараты, дальше — плановая холецистэктомия. Острый панкреатит лечат голодом, инфузионной терапией и обезболиванием в стационаре. Кишечные инфекции требуют регидратации, при инвазивном бактериальном компоненте — антибиотиков. Острая хирургическая патология оперируется в первые часы. Гинекологические причины ведёт профильный специалист, а воспалительные заболевания кишечника — гастроэнтеролог с применением месалазина, ГКС или биологической терапии.

Профилактика боли в животе — это в первую очередь привычки, которые превращаются в фон ежедневной жизни. Кратко: дробное питание небольшими порциями 4–5 раз в сутки; ограничение жирного, жареного, копчёного и газированных напитков; около 25–30 г клетчатки и 1,5–2 литра жидкости ежедневно; регулярная аэробная активность (она сокращает риск СРК на 30%); отказ от курения уменьшает вероятность язвы вдвое; осторожный приём НПВС с «прикрытием» ИПП при длительной терапии; санация хронических очагов инфекции; скрининговая гастроскопия после 45 лет с интервалом 5 лет и колоноскопия с интервалом 10 лет; управление стрессом — психотерапия снижает частоту функциональных болей примерно на 40%.

Cartwright S.L., Knudson M.P. Оценка и лечение острой боли в животе в отделении неотложной помощи // Int J Gen Med. — 2012; 5: 789–797. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3468117/

Общество академической неотложной медицины. GRACE-2: Повторяющаяся, низкорисковая боль в животе в отделении неотложной помощи — рекомендации по разумному и надлежащему уходу в отделении неотложной помощи. — 2022. https://www.saem.org/publications/grace/grace-2

Ansari P. Острая боль в животе // Справочник MSD, профессиональная версия (рус.). — Обновлено 2024. https://www.msdmanuals.com/ru-ru/professional/ заболевания-желудочно-кишечного-тракта/острый-живот-и-хирургические-заболевания-в-гастроэнтерологии/острая-боль-в-животе

Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Ассоциация колопроктологов России. Клинические рекомендации «Синдром раздражённого кишечника». Одобрено НПС Минздрава РФ. — 2024. https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-sindrom-razdrazhennogo-kishechnika-utv-minzdravom-rossii/

Министерство здравоохранения РФ. Клинические рекомендации «Гастрит и дуоденит» (МКБ-10: K29, K31.8). — 2024–2026. https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/708_2

Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации «Функциональная диспепсия». — 2016. https://www.gastro.ru/userfiles/R_FD2016.pdf