Предменструальный синдром (ПМС): симптомы, причины и способы облегчения

С академической точки зрения предменструальный синдром определяют как набор соматовегетативных, психоэмоциональных и поведенческих признаков, регулярно повторяющихся в лютеиновую фазу менструального цикла и закономерно угасающих с приходом менструации. Главный диагностический «маркер» — жёсткая привязка к циклу: жалобы стартуют примерно за 7–14 дней до начала месячных и сходят на нет в первые 1–3 дня кровотечения.

Палитра проявлений впечатляет — медицинская литература насчитывает свыше 150 различных признаков, от лёгкого раздражения до приступов паники и тяжёлой депрессии. Органическая патология матки и придатков при этом обычно отсутствует, а уровень половых гормонов остаётся в пределах референса. Современная нейроэндокринология объясняет феномен изменённой реакцией структур головного мозга на естественные колебания эстрогена и прогестерона.

• ПМС разворачивается во второй фазе цикла
• Симптомы начинаются за 7–14 дней до месячных
• Полный регресс — к 3-му дню менструации
• Любые проявления у 80–90% женщин, развёрнутая клиника — у 20%
• Тяжёлая форма (ПМДР) — у 3–8% и требует фармакотерапии

Единого «виновника» ПМС не существует — этиология мультифакторная. Сегодня обсуждают несколько ключевых звеньев патогенеза:

• нарушенный ответ ЦНС на нейростероиды. Аллопрегненолон — нейроактивный метаболит прогестерона — модулирует ГАМКергическую передачу; у пациенток с ПМС этот ответ парадоксален.
• дефицит серотонина в лютеиновую фазу — снижение на 30–50% по данным ПЭТ-исследований.
• резкое падение эстрогенов в конце цикла — провоцирует вазомоторные и аффективные реакции.
• дисфункция РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновой системы) — задержка натрия и воды, отёки, набор веса.
• алиментарный дефицит магния и кальция — обнаруживается у 40–50% при тяжёлом течении.
• снижение продукции β-эндорфинов — формирует болевой компонент и дисфорию.
• наследственная предрасположенность — конкордантность у близких родственниц достигает 80%, описан полиморфизм гена ESR1.

Сценарий развития ПМС более вероятен при сочетании следующих обстоятельств:

• возрастной диапазон 25–45 лет (плато заболеваемости — 30–40 лет);
• избыточная масса тела (ИМТ ≥27 повышает риск в 1,7 раза);
• семейный анамнез по линии матери и сестёр;
• хроническое психоэмоциональное напряжение, профессиональный стресс;
• гиподинамия, нерегулярная физическая активность;
• табакокурение — удваивает риск тяжёлой формы;
• ранее перенесённые депрессивные и тревожные расстройства;
• послеродовый период и фаза перименопаузы;
• избыток соли, сахара, кофеина в рационе.

Классификация предменструального синдрома имеет несколько подходов. В отечественной школе (В.П. Сметник) принято выделять четыре доминирующих клинических формы:

Англоязычные руководства (ACOG, DSM-5) используют упрощённую дихотомию: классический ПМС и предменструальное дисфорическое расстройство. ПМДР — тяжёлый вариант с преобладанием психоэмоциональных жалоб, соответствующий формализованным критериям и приводящий к социальной дезадаптации.

Предменструальный синдром проявляется разнообразными симптомами. По данным ВОЗ, у одной пациентки одновременно регистрируется от 4 до 30 различных проявлений. Главная особенность — строгая привязка ко второй фазе цикла: жалобы возникают и исчезают синхронно с гормональными колебаниями.

Чтобы диагноз ПМС был правомочен, симптомы обязаны:

• возникать в лютеиновую фазу;
• регрессировать в первые 3 дня менструации;
• регистрироваться минимум в двух последовательных циклах;
• ощутимо нарушать привычный распорядок жизни.

Психоэмоциональные проявления — самые частые. Признаки предменструального синдрома в этой группе:

• эмоциональная лабильность, плаксивость без явной причины;
• вспышки раздражения и гнева;
• внутреннее напряжение и тревога (отмечают 60–80% пациенток);
• депрессивный фон, апатия, ощущение безнадёжности;
• падение концентрации внимания и продуктивности;
• бессонница либо, наоборот, гиперсомния;
• усиление аппетита с тягой к сладкому и шоколаду (food cravings);
• снижение либидо;
• социальная замкнутость, конфликты в семье и на работе.

При ПМДР психоэмоциональная составляющая выходит на первый план: до 30–40% пациенток с этой формой сообщают о суицидальных мыслях — это абсолютное показание к консультации врача-психиатра.

Соматические проявления чаще всего включают:

• мастодинию — болезненность и нагрубание молочных желёз (у 70–85% женщин);
• задержку жидкости — отёки лица, кистей, голеней, прибавка в весе 1–3 кг;
• головную боль, в том числе мигренозную (у 20–30%);
• тянущие боли внизу живота и пояснице;
• вздутие, тошноту, нарушения стула;
• акне, жирность кожи и волос;
• ломоту в суставах и мышцах;
• учащённое сердцебиение, эпизоды повышения АД при кризовой форме;
• усиление хронических заболеваний — мигрени, эпилепсии, бронхиальной астмы.

По выраженности и количеству симптомов выделяют:

• лёгкая степень — 3–4 симптома (1–2 значимых), без существенного снижения работоспособности; встречается у 50–60% женщин с ПМС.
• средняя степень — 5–12 симптомов (2–5 значимых), частичное снижение работоспособности; у 20–30%.
• тяжёлая степень — более 12 симптомов или несколько резко выраженных; полная потеря работоспособности на 1–3 дня цикла; у 5–10%, фактически соответствует ПМДР.

Диагноз ставится клинически — лабораторные и инструментальные методы служат для исключения другой патологии. Базовый алгоритм:

1. Ведение дневника симптомов в течение 2–3 менструальных циклов (рекомендованный инструмент — DRSP, Daily Record of Severity of Problems).
2. Приём гинеколога с гинекологическим осмотром.
3. УЗИ органов малого таза для исключения органической патологии матки и придатков.
4. Анализ крови на гормоны — эстрадиол, прогестерон, пролактин, ТТГ, свободный Т4 (для дифференциальной диагностики).
5. Общий и биохимический анализ крови, оценка уровня магния и кальция.
6. Маммография или УЗИ молочных желёз — при мастодинии.
7. Консультация невролога — при выраженной цефалгической форме.
8. Консультация психиатра — при подозрении на ПМДР.

ПМС необходимо отличать от состояний со сходной картиной:

Лечение предменструального синдрома требует индивидуального подхода. Для лечения применяется ступенчатая схема: от модификации образа жизни и нутритивной поддержки — к специфической фармакотерапии при средней и тяжёлой выраженности. Цель — не «устранить» менструальный цикл, а смягчить его патологические проявления и вернуть пациентке привычное качество жизни.

Лечебная тактика по ACOG 2021:

• Шаг 1. Образ жизни, физическая активность, нутриенты (кальций, магний, B₆).
• Шаг 2. СИОЗС и/или КОК (дроспиренон + этинилэстрадиол).
• Шаг 3. Аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона при рефрактерной форме.
• Шаг 4. Хирургическое лечение — двусторонняя овариэктомия (крайне редко).

Какие препараты применяются при ПМС:

• СИОЗС (флуоксетин 20 мг, сертралин 50–100 мг, эсциталопрам 10–20 мг) — препараты первой линии для психоэмоциональных проявлений и ПМДР; эффективность 60–75%; могут использоваться циклически (только лютеиновая фаза) или постоянно.
• Комбинированные оральные контрацептивы с дроспиреноном (20 или 30 мкг этинилэстрадиола) — эффективность при отёчной форме 60–90%; режим 24/4 предпочтительнее классического 21/7.
• Аналоги ГнРГ (гозерелин, бусерелин) — индуцируют псевдоменопаузу, эффективность до 90% при тяжёлой форме; применяются курсами 3–6 месяцев с add-back-терапией.
• Дроспиренон в виде монотерапии — при противопоказаниях к КОК.
• Спиронолактон 25–100 мг/сут в лютеиновую фазу — при отёчной форме, эффективность 60%.
• Бромокриптин, каберголин — при выраженной мастодинии с гиперпролактинемией.
• НПВС (ибупрофен, напроксен) — для купирования головных болей и мастодинии.
• Витамин B₆ 50–100 мг/сут, магний 200–400 мг/сут, кальций 1000–1200 мг/сут — снижение симптомов на 30–48%.
• Vitex agnus-castus (витекс священный) — фитопрепарат с доказательной базой; эффективность 50–60% при лёгкой и средней степени.

При лёгкой и средней степени могут применяться следующие методы:

• когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — эффективность сопоставима с СИОЗС при ПМДР, ремиссия у 50–60% пациенток;
• аэробные нагрузки 30 минут 3–4 раза в неделю — снижение симптомов на 30%;
• техники релаксации: прогрессивная мышечная релаксация, йога, дыхательные упражнения;
• акупунктура — есть данные об эффективности при лёгкой форме;
• электросон, бальнеотерапия — при цефалгической форме;
• массаж шейно-воротниковой зоны — снижает напряжение и головные боли;
• светотерапия (10 000 люкс) — при сезонном утяжелении ПМС.

Рекомендации ACOG, ESHRE и Минздрава РФ по образу жизни при предменструальном синдроме:

• регулярная аэробная физическая активность (ходьба, плавание, бег) ≥150 минут в неделю;
• сон 7–9 часов в стабильном режиме;
• ограничение соли до 5 г/сут (профилактика отёков);
• сокращение кофеина (≤200 мг/сут) и алкоголя в лютеиновую фазу;
• дробное питание с достаточным белком и сложными углеводами;
• увеличение в рационе магния (зелёные овощи, орехи, бобовые) и кальция (молочные продукты, рыба);
• омега-3 жирные кислоты — рыба 2 раза в неделю или добавки 1–2 г/сут;
• ведение дневника симптомов для самонаблюдения;
• управление стрессом — медитация, прогулки, психотерапия;
• отказ от курения.

Полностью предотвратить появление ПМС не всегда возможно, однако ряд мер снижает выраженность проявлений:

• поддержание стабильной массы тела (ИМТ 18,5–24,9);
• регулярные физические тренировки даже в лютеиновую фазу;
• профилактический приём кальция 1000–1200 мг/сут (на длительной основе) — у 48% женщин снижает симптомы;
• ограничение факторов, провоцирующих психоэмоциональное напряжение;
• регулярные осмотры у гинеколога — 1 раз в год;
• своевременная коррекция гинекологических и эндокринных заболеваний.

Безотлагательно записаться к врачу необходимо при:

• суицидальных мыслях или выраженной депрессии;
• невозможности соблюдать обычный режим работы и учёбы из-за тяжести симптомов;
• появлении новых симптомов в возрасте старше 40 лет;
• сохранении жалоб в первой фазе цикла (это не ПМС);
• сильных головных болях с очаговой неврологической симптоматикой;
• симпатоадреналовых кризах с подъёмами АД;
• кровотечении вне менструации или нарушении регулярности цикла.