Брадикардия: причины замедленного пульса и методы

Брадикардия — это простыми словами замедление сердечного ритма ниже нижней границы возрастной нормы. Термин происходит от греческих «brady» (медленный) и «kardia» (сердце). Само по себе замедление пульса не диагноз, а симптом: оно может быть проявлением натренированности организма или признаком серьёзной кардиологической патологии, требующей вмешательства.

В физиологических условиях ритм задаёт синусовый узел — естественный водитель сердечного ритма, расположенный в правом предсердии. Когда генерация импульса в синусовом узле замедляется или нарушается их проведение к желудочкам, частота ударов сердца снижается, и развивается брадикардия.

• Норма ЧСС у взрослого в покое: 60–100 ударов в минуту
• Брадикардия: ЧСС менее 60 уд/мин
• У тренированных людей 40–55 уд/мин — вариант нормы
• ЧСС менее 40 уд/мин с симптомами — повод срочно обратиться к врачу

Референсный диапазон частоты сердечных сокращений в покое у взрослых, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC 2021) и AHA, составляет 60–100 уд/мин. Любое устойчивое снижение частоты сердечного ритма ниже 60 уд/мин формально классифицируется как брадикардия, однако клиническое значение имеют значения менее 50 уд/мин, особенно при наличии жалоб.

В клинической кардиологии выделяют несколько вариантов состояния в зависимости от природы и механизма замедления ритма:

• Физиологическая синусовая брадикардия — вариант нормы у тренированных людей и во сне (ЧСС снижается на 20–30%).
• Патологическая синусовая брадикардия — следствие заболеваний сердца или внесердечных нарушений.
• Брадикардия при АВ-блокадах — связана с нарушением проведения импульса от предсердий к желудочкам.
• Синдром слабости синусового узла (СССУ) — снижение автоматизма основного водителя ритма.
• Идиовентрикулярный ритм — крайне редкая и опасная форма, ЧСС 20–40 уд/мин.

По характеру течения брадикардия бывает острой (внезапно возникшей на фоне инфаркта, отравления, гипоксии) и хронической (постепенно прогрессирующей при возрастной дегенерации проводящей системы).

Все причины замедления сердечного ритма делятся на сердечные (кардиальные) и внесердечные. К первым относятся структурные заболевания проводящей системы сердца; ко вторым — эндокринные, неврологические, токсические и метаболические нарушения, способные снижать частоту сокращений опосредованно. У 40–60% пожилых пациентов брадикардия обусловлена возрастным фиброзом проводящей системы.

Снижение ЧСС до 40–55 уд/мин характерно для лиц с высоким уровнем физической тренированности: бегунов, лыжников, велогонщиков. У выдающихся спортсменов фиксируется ЧСС покоя 28–35 уд/мин при отсутствии каких-либо жалоб. Это адаптационный механизм: тренированное сердце перекачивает больший ударный объём, и для поддержания минутного выброса требуется меньшее число сокращений.

Физиологические эпизоды брадикардии также наблюдаются во сне (ночное снижение ЧСС на 20–30% — норма), при глубоком вдохе у молодых людей (дыхательная аритмия) и в фазе раннего пробуждения.

Брадикардия характерна для следующих кардиологических заболеваний:

• синдром слабости синусового узла (СССУ);
• атриовентрикулярные блокады II и III степени;
• ишемическая болезнь сердца, особенно нижний инфаркт миокарда (брадикардия — у 30–40% таких пациентов);
• миокардиты, кардиомиопатии;
• врождённые патологические аномалии проводящей системы;
• последствия кардиохирургических вмешательств.

Внесердечные причины замедления ритма:

• гипотиреоз — снижение частоты пульса у 5–30% пациентов;
• электролитные нарушения (гиперкалиемия, гипермагниемия);
• внутричерепная гипертензия и заболевания ЦНС;
• передозировка β-блокаторов, антагонистов кальция, сердечных гликозидов, антиаритмиков (амиодарона);
• обструктивное апноэ сна — эпизоды брадикардии у 40–70% пациентов;
• переохлаждение и тяжёлые инфекции.

Симптомы брадикардии возникают не всегда: у 20–30% пациентов состояние протекает бессимптомно и выявляется случайно при плановом обследовании. Когда ЧСС опускается ниже 50 уд/мин, появляются клинические признаки брадикардии:

• слабость, повышенная утомляемость;
• головокружение, потемнение в глазах;
• предобморочные состояния и обмороки (синкопе);
• одышка при минимальной нагрузке;
• зябкость конечностей, бледность кожи;
• снижение концентрации внимания, ухудшение памяти;
• эпизоды Морганьи — Адамса — Стокса (внезапная потеря сознания при ЧСС менее 30 уд/мин) — встречаются у 25–60% больных с АВ-блокадой III степени.

Регулярные обмороки, эпизоды резкой слабости и одышки при ЧСС менее 50 уд/мин — повод немедленно обратиться к врачу-кардиологу. Самостоятельно лечить замедленный пульс препаратами «для бодрости» или кофеином опасно: это может маскировать угрожающее жизни состояние.

Брадикардия у взрослых старше 50 лет в 60–70% случаев имеет дегенеративную природу — это закономерное возрастное замещение клеток проводящей системы соединительной тканью. У молодых пациентов состояние чаще обусловлено повышенным тонусом блуждающего нерва (ваготония), приёмом лекарств или эндокринными нарушениями.

У женщин брадикардия чаще ассоциируется с гипотиреозом, у мужчин — с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом. Особое значение имеет лекарственная брадикардия: до 15–20% всех случаев у амбулаторных пациентов связано с применением β-блокаторов и недигидропиридиновых антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем).

Брадикардия у детей диагностируется при ЧСС ниже возрастной нормы в покое — для дошкольников это менее 80 уд/мин, для школьников — менее 70 уд/мин. У ребёнка состояние встречается реже, чем у взрослых, и в 70–80% случаев носит физиологический или функциональный характер.

Основные причины у ребёнка:

• ваготония (повышение тонуса блуждающего нерва) — особенно в пубертатном периоде;
• активные занятия спортом;
• вирусные инфекции и реконвалесценция после них;
• врождённые патологические аномалии проводящей системы (полная АВ-блокада новорождённых — 1 случай на 15 000–20 000 живорождений);
• миокардит, ревматическая болезнь сердца;
• передозировка лекарств.

У новорождённого брадикардией считают частоту менее 110 уд/мин (доношенные) или менее 100 уд/мин (недоношенные). Эпизоды кратковременной брадикардии регистрируются у 50–80% недоношенных детей и обычно связаны с незрелостью центральной регуляции дыхания. Стойкая брадикардия у новорождённого — серьёзный сигнал, требующий немедленного обследования: возможна врождённая АВ-блокада (например, при наличии у матери антител SS-A/Ro и SS-B/La при системной красной волчанке — риск до 5%).

У подростков 13–17 лет частота сокращений сердца менее 50 уд/мин при отсутствии тренированности — повод для углублённой диагностики. Часто в этом возрасте выявляется вагусная брадикардия, которая обычно не требует лечения, но требует наблюдения у детского кардиолога.

Алгоритм диагностики включает несколько этапов и направлен на выявление как самого факта замедления ритма, так и его причины. Базовое исследование — ЭКГ сердца в покое: оно позволяет выявить синусовую брадикардию, СА- и АВ-блокады, нарушения проводимости. Однако однократная ЭКГ фиксирует только текущий ритм, поэтому при эпизодических жалобах применяется суточный мониторинг.

Стандартный диагностический пакет:

1. Электрокардиография в 12 отведениях — выявляет 60–70% нарушений ритма.
2. Холтеровское мониторирование ЭКГ в течение 24–72 часов — золотой стандарт для эпизодических аритмий, выявляет паузы и блокады в 80–90% симптомных случаев.
3. Эхокардиография — оценка структуры сердца, фракции выброса, исключение кардиомиопатий.
4. Нагрузочный тест (велоэргометрия) — выявляет хронотропную некомпетентность.
5. Гормоны щитовидной железы (ТТГ, св. Т4), электролиты, креатинин.
6. Чреспищеводная электрокардиостимуляция — при подозрении на СССУ.
7. Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) — в сложных случаях.

При выявлении значимой брадикардии показана консультация врача кардиолога для определения тактики ведения.

Опасной брадикардия становится при ЧСС менее 40 уд/мин с симптомами, при наличии пауз более 3 секунд днём или более 5 секунд ночью, а также при АВ-блокадах II степени (тип Мобитц II) и III степени. К возможным осложнениям относятся:

• внезапная сердечная смерть — риск возрастает в 3–5 раз при стойкой ЧСС <40 уд/мин;
• синкопальные состояния с травмами;
• хроническая сердечная недостаточность;
• когнитивные нарушения у пожилых;
• ишемия миокарда из-за низкого минутного объёма.

Лечение брадикардии требует строго индивидуального подхода. При бессимптомной физиологической брадикардии у тренированных лиц вмешательство не нужно — достаточно регулярного наблюдения. При патологическом состоянии действуют по принципам, изложенным в клинических рекомендациях ESC 2021 года и российских КР Минздрава РФ.

Тактика зависит от причины:

• лекарственная брадикардия — отмена или коррекция дозы препарата;
• гипотиреоз — заместительная терапия левотироксином;
• электролитные нарушения — коррекция уровней калия, магния, кальция;
• структурные заболевания проводящей системы — рассмотрение вопроса об имплантации кардиостимулятора.

Постоянная медикаментозная терапия брадикардии ограничена: ни один препарат не обеспечивает стабильного и безопасного учащения ритма при структурных нарушениях. Применяются:

• атропин 0,5–1 мг внутривенно — препарат выбора при острой симптомной брадикардии (по алгоритму ACLS); эффективен у 60–80% пациентов с ваготонической формой;
• изопреналин (изадрин) и орципреналин — при неэффективности атропина;
• эпинефрин (адреналин) 2–10 мкг/мин — инфузионно при критическом снижении ЧСС;
• допамин 5–20 мкг/кг/мин — альтернатива адреналину;
• теофиллин — при синусовой брадикардии на фоне нижнего инфаркта.

Холинолитические препараты (например, белладонна) ранее применялись для постоянной терапии, но сегодня их роль ограничена из-за побочных эффектов и низкой эффективности.

При ЧСС менее 40 уд/мин с симптомами гипоперфузии (артериальная гипотония, нарушение сознания, ишемическая боль в груди) действуют по протоколу ACLS:

1. Оценка проходимости дыхательных путей, кислород через маску.
2. Внутривенный доступ, мониторинг ЭКГ и АД.
3. Атропин 0,5–1 мг в/в, повторно каждые 3–5 минут до общей дозы 3 мг.
4. При неэффективности — инфузия дофамина или адреналина.
5. Чрескожная или временная трансвенозная электрокардиостимуляция.
6. Госпитализация в специализированный стационар.

Самопомощь при ощущении резкой слабости и редкого пульса: лечь горизонтально, приподнять ноги, вызвать скорую. Принимать сердечные капли, кофе, спиртное — недопустимо, так как это маскирует симптомы и не повышает ЧСС безопасно.

Имплантация постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС) — основной метод лечения симптомной брадикардии, связанной со структурным поражением проводящей системы. В РФ ежегодно выполняется около 50 000 имплантаций ЭКС, в мире — более 1 миллиона.

Показания I класса по рекомендациям ESC 2021:

• симптомная брадикардия при СССУ с документированной связью симптомов и замедления ритма;
• АВ-блокада III степени и II степени (тип Мобитц II) независимо от симптомов;
• АВ-блокада II степени с симптомами;
• хроническая бифасцикулярная блокада с эпизодами синкопе.

Современные ЭКС работают 8–12 лет до замены батареи, поддерживают физиологическую частоту сокращений и адаптируют ритм к нагрузке. У 95–98% пациентов после имплантации полностью купируются симптомы и предотвращаются обмороки.

Предотвратить структурные заболевания проводящей системы полностью невозможно, однако ряд мер снижает риск патологической брадикардии:

• контроль артериального давления и липидного профиля (профилактика ИБС);
• отказ от курения и злоупотребления алкоголем;
• лечение гипотиреоза и других эндокринных заболеваний;
• осторожное применение β-блокаторов и антагонистов кальция под контролем врача;
• ежегодная ЭКГ после 40 лет, при наличии заболеваний сердца — каждые 6 месяцев;
• лечение апноэ сна (СИПАП-терапия снижает риск ночной брадикардии на 50–70%);
• регулярная умеренная физическая активность (150 минут аэробной нагрузки в неделю).

Гликсон М., Нильсен, Дж.К., Кронборг, М.Б. и др. 2021 Руководства ESC по кардиологической стимуляции и терапии ресинхронизации сердца // European Heart Journal. — 2021; 42(35): 3427–3520. https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Cardiac-Pacing-and-Cardiac-Resynchronization-Therapy

Kusumoto F.M., Schoenfeld M.H., Barrett C. и др. 2018 ACC/AHA/HRS Руководство по оценке и управлению пациентами с брадикардией и задержкой сердечной проводимости: Краткое резюме // J Am Coll Cardiol. — 2019; 74: 932–987. https://www.hrsonline.org/wp-content/uploads/2025/02/2018-ACC-AHA-HRS-Bradycardia_ES.pdf

Sauer W.H. Обзор аритмий // Справочник MSD, профессиональная версия (рус.). — Обновлено 2025. https://msdmanuals.com/ru/professional/ нарушения-сердечно-сосудистой-системы/обзор-аритмий-и-нарушений-проводимости/обзор-аритмий

Министерство здравоохранения РФ. Клинические рекомендации «Брадиаритмии и нарушения проводимости». — 2025. https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/137_2

Министерство здравоохранения РФ. Клинические рекомендации «Синдром слабости синусового узла». https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/570_2

Российское научное общество клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции, Российское кардиологическое общество. Клинические рекомендации «Брадиаритмии». — 2017. http://racvs.ru/clinic/files/2017/Bradyarrhythmias.pdf