Тошнота: причины появления, диагностика и лечение

С физиологической точки зрения тошнота — это тягостное предчувствие позыва на рвоту, локализованное в эпигастрии и глотке, с одновременным снижением тонуса гладкой мускулатуры желудка и ретроперистальтикой двенадцатиперстной кишки. Координирует процесс рвотный центр в дне IV желудочка, который получает афферентацию из четырёх источников: хеморецепторной триггерной зоны area postrema, вестибулярных ядер, периферических рецепторов желудка и кишечника, а также высших корковых отделов.

В нейрохимической передаче сигнала задействованы рецепторы пяти типов — дофаминовые D₂, серотониновые 5-HT₃, гистаминовые H₁, мускариновые M₁ и нейрокининовые NK₁. Понимание того, какой именно тип рецепторов доминирует при конкретной причине, лежит в основе подбора противорвотных препаратов и принципиально отличает терапию мигренозной тошноты от лекарственной или вестибулярной.

• Тошнота — рефлекторный синдром, контролируемый стволом мозга
• Возникает изолированно либо как предвестник рвоты
• Типичный «вегетативный шлейф» — слюнотечение, потливость, гипотония
• Длительность от минут до нескольких суток
• В 60–70% случаев наблюдается связь с болезнями ЖКТ

Опознать симптомы тошноты обычно несложно: пациент ощущает давление в верхней части живота, теряет интерес к пище, испытывает отвращение к запахам. Эпизод сопровождается характерным набором проявлений:

• разбитость и нестойкое головокружение;
• бледный кожный покров с испариной;
• усиленное выделение слюны и слёз;
• тахикардия и эпизодическое снижение давления;
• тяжесть и распирание в эпигастрии, металлический привкус во рту;
• многократные позывы на рвоту, отрыжка воздухом;
• общий дискомфорт, иногда — тревога и страх.

Характер протекания подсказывает причину: волнообразная тошнота типична для патологии желчевыводящих путей, постоянная — для центральных поражений, утренняя — для беременности и внутричерепной гипертензии.

Если разбить все факторы, способные вызывать тошноту, на крупные блоки, на лидирующих позициях окажутся гастроэнтерологические проблемы — порядка двух третей всех обращений. К остальным значимым группам относят:

• кишечные инфекции и пищевые токсикоинфекции;
• гестационную тошноту (страдают 70–80% беременных в I триместре);
• кинетозы (укачивание развивается у 30% людей при качке);
• цефалгии, прежде всего мигрень;
• декомпенсацию эндокринных заболеваний — диабета, гипо- и гипертиреоза;
• ятрогенные причины — побочные реакции на лекарства;
• противоопухолевую химио- и лучевую терапию (без сопроводительной терапии тошнота у 70–80%);
• невротические расстройства — генерализованную тревогу, депрессивные состояния, стресс.

Тошнота, головная боль — симптомокомплекс, часто указывающий на сосудистое или неврологическое заболевание. Возможные причины:

• мигрень (классический вариант — пульсирующая односторонняя боль с фото- и фонофобией);
• кластерная головная боль;
• субарахноидальное кровоизлияние — внезапная сильнейшая боль с рвотой;
• внутричерепная гипертензия — утренняя боль, усиливающаяся при наклонах;
• менингит — боль с ригидностью затылочных мышц и лихорадкой;
• артериальная гипертензия — криз с цифрами выше 180/110 мм рт. ст.;
• сотрясение и ушиб головного мозга.

Внезапная интенсивная головная боль с рвотой — повод немедленно вызвать скорую.

Сочетание тошноты с болью в животе требует быстрой оценки локализации дискомфорта. По характеру и расположению боли можно предположить причину:

• эпигастрий, после еды — гастрит, язва желудка;
• правое подреберье — холецистит, желчнокаменная болезнь;
• опоясывающая боль — острый панкреатит;
• правая подвздошная область — аппендицит;
• разлитая боль с задержкой стула — кишечная непроходимость;
• внизу живота у женщин — гинекологическая патология.

«Острый живот» с тошнотой и рвотой — показание к немедленной госпитализации.

У женщин частой причиной тошноты становится беременность (ранний токсикоз у 70–80% в I триместре, прекращается обычно к 12–14 неделям) и предменструальный синдром. Мужчин часто может тошнить на фоне алкогольного гастрита, заболеваний сердца (нижний инфаркт миокарда у 10–30% пациентов сопровождается тошнотой) и патологии печени.

У детей тошнота возникает при ацетонемическом синдроме, кишечных инфекциях (ротавирус, норовирус — до 70% диарей у малышей), пищевых аллергиях, нервных перегрузках перед школьными экзаменами. У детей до 3 лет упорная рвота — всегда повод срочно показать ребёнка врачу.

Первичная оценка обычно проводится терапевтом или гастроэнтерологом. При подозрении на патологию желудка показан приём гастроэнтеролога с последующим обследованием. Стандартный диагностический пакет:

1. Клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи.
2. Гастроскопия (ФГДС) — золотой стандарт диагностики заболеваний желудка и пищевода, чувствительность для язвы и эрозий до 95%.
3. УЗИ органов брюшной полости — оценка печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.
4. Тесты на Helicobacter pylori — дыхательный или серологический.
5. ЭКГ и эхокардиография — при подозрении на сердечную патологию.
6. МРТ или КТ головного мозга — при неврологических симптомах.
7. Тест на беременность у женщин репродуктивного возраста.

Снизить риск повторных эпизодов тошноты помогают:

• дробное питание небольшими порциями 4–5 раз в день;
• отказ от жирной, жареной, острой пищи и алкоголя;
• достаточное потребление жидкости (1,5–2 л в сутки);
• лечение хронических заболеваний ЖКТ и нервной системы;
• осторожность с лекарствами, способными вызывать тошноту;
• профилактический приём антигистаминного препарата перед поездкой при склонности к укачиванию;
• управление стрессом, нормализация сна.