Кома: что происходит с человеком

Точная оценка глубины и причины коматозного состояния определяет тактику лечения и позволяет врачам строить обоснованный прогноз для пациента и его близких. Ошибки в оценке уровня сознания способны привести как к недооценке тяжести состояния, так и к преждевременным выводам о неблагоприятном исходе, поэтому диагностика всегда проводится комплексно и повторно в динамике.

Сознание обеспечивается согласованной работой коры больших полушарий и восходящей активирующей ретикулярной формации ствола мозга — структуры, которая поддерживает уровень бодрствования. Кома развивается либо при обширном двустороннем поражении коры головного мозга, либо при повреждении самой ретикулярной формации ствола, либо при их сочетанном нарушении. Механизм развития комы зависит от исходной причины: это может быть прямое структурное повреждение ткани мозга, либо вторичное угнетение его функции токсическими или метаболическими факторами.

Кома виды коматозных состояний принято оценивать по шкале комы Глазго (Glasgow Coma Scale), которая учитывает три параметра: открывание глаз, речевую реакцию и двигательный ответ. Итоговая сумма баллов варьируется от 3 (глубочайшее угнетение сознания) до 15 (ясное сознание):

• 13–15 баллов — лёгкое оглушение;
• 9–12 баллов — сопор, умеренное угнетение сознания;
• 3–8 баллов — кома, требующая интенсивной терапии и, как правило, защиты дыхательных путей.

Отдельно выделяют степени комы — от поверхностной, при которой частично сохранены реакции на боль, до запредельной, характеризующейся полным отсутствием стволовых рефлексов и самостоятельного дыхания.

Причины развития коматозного состояния разнообразны:

• структурные поражения головного мозга — инсульт, черепно-мозговая травма, опухоль, кровоизлияние;
• метаболические нарушениея — тяжёлая гипогликемия или гипергликемия, печёночная и почечная недостаточность, тяжёлые электролитные нарушения;
• токсическое воздействие — передозировка лекарственных препаратов, алкогольная интоксикация, отравление угарным газом;
• инфекционные поражения центральной нервной системы — менингит, энцефалит;
• тяжёлая гипоксия — например, после остановки кровообращения.

Основные признаки, которые оценивает врач при поступлении больного без сознания:

• реакция зрачков на свет и их симметричность;
• наличие или отсутствие открывания глаз на болевой стимул;
• характер двигательной реакции — целенаправленная, нецеленаправленная или полное её отсутствие;
• самостоятельность и ритмичность дыхания;
• сохранность стволовых рефлексов — роговичного, глотательного.

Кратко. Внезапная потеря сознания, не поддающаяся немедленному пробуждению, — это состояние, требующее вызова экстренной медицинской помощи независимо от предполагаемой причины.

Диагностика коматозного состояния требует срочного и комплексного подхода. Очная консультация специалиста — приём невролога — необходима как на этапе первичной оценки, так и при последующем наблюдении за динамикой состояния.

Ключевые методы обследования:

76. Компьютерная томография головного мозга — экстренный метод для исключения кровоизлияния, отёка или объёмного образования; при необходимости оценки сосудистого русла применяется КТ сосудов головного мозга.
77. Магнитно-резонансная томография — более детальная оценка структуры мозга, применяется при стабильном состоянии пациента; пройти исследование можно, записавшись на МРТ головы.
78. Электроэнцефалография (ЭЭГ) — оценка электрической активности мозга, помогает выявить судорожную активность и оценить глубину угнетения сознания.
79. Лабораторные исследования — уровень глюкозы, электролитов, печёночных и почечных показателей, токсикологический скрининг.

Современные протоколы интенсивной терапии подчёркивают: в первые минуты помощи приоритет отдаётся поддержанию проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения (принцип ABC), и только после стабилизации жизненно важных функций проводится развёрнутая диагностика причины комы. Быстрое определение уровня глюкозы крови обязательно на догоспитальном этапе, поскольку тяжёлая гипогликемия — потенциально обратимая и легко устранимая причина потери сознания.

Лечение коматозного состояния всегда направлено на устранение первопричины: хирургическое вмешательство при структурных поражениях, коррекция метаболических нарушений, введение антидотов при отравлениях, противосудорожная терапия при судорожной активности. Параллельно обеспечивается поддержание жизненных функций — при необходимости искусственная вентиляция лёгких, коррекция артериального давления, профилактика вторичных осложнений (пролежней, тромбозов, инфекций).

Реабилитация после выхода из комы — длительный и индивидуальный процесс, объём и прогноз которого зависят от исходной причины, длительности коматозного состояния и своевременности начатого лечения.

Родственникам важно понимать, что прогноз при коматозном состоянии крайне индивидуален и зависит от множества факторов — причины, длительности, возраста пациента и сопутствующих заболеваний. Окончательные выводы о прогнозе врачи, как правило, делают не при первичном осмотре, а по результатам динамического наблюдения в условиях реанимационного отделения. Консультация нейрореаниматолога или невролога необходима для разъяснения текущего состояния, объёма проводимой терапии и реалистичных перспектив восстановления.

Teasdale G., Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale // The Lancet. — 1974 (актуальная методология применяется в клинических рекомендациях 2023 г.). https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(74)91639-0/fulltext

National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). Coma Information Page. — 2023. https://www.ninds.nih.gov/health-information/disorders/coma

Posner J.B., Saper C.B., Schiff N.D., Plum F. Plum and Posner's Diagnosis of Stupor and Coma. — 2007 (актуализированное издание 2021 г.). https://academic.oup.com/book/25846

American Academy of Neurology. Practice guideline update: Disorders of consciousness. — 2018 (подтверждено в 2023 г.). https://www.aan.com/Guidelines/home/GuidelineDetail/952