Болезнь Бехтерева

Позвоночный столб представляет собой основную часть человеческого скелета. Хребет состоит из позвонков, между которыми расположены пульпозное (гелеобразное) ядро и плотное фиброзное кольцо по краям (межпозвонковые диски). Они выполняют защитную функцию, оберегая структуры позвоночника от возможных повреждений при физической активности. При ББ происходит окостенение и сращение эластичных элементов, потеря подвижности. Наблюдается замещение костной тканью.

Анкилозирующий спондилоартрит — хронический воспалительный процесс. Для него характерно поражение межпозвонковых сочленений, которое сопровождается их неподвижностью. Поражается также крестцово-подвздошное сочленение (КПС), крепко соединяющее позвоночную ось с тазом, крупными суставами ног. Возможно вовлечение в патологический процесс прилегающего связочного аппарата, сухожилий, мелких сочленений.

Внесуставные проявления недуга — заболевания глазных, сердечно-сосудистых (аортит, кардио) структур. Офтальмологические проблемы подразумевают развитие воспалительного процесса:

• радужки,
• цилиарного тела,
• роговицы,
• слизистой оболочки.

Чаще всего возникают ирит, иридоциклит.

Первопричина патологии остается до конца невыясненной. Важную роль в механизме заболевания играет генетический фактор. Ученые, опираясь на результаты научных исследований, определили, что у 95% пациентов встречается специфический белок — антиген HLA-В27. Иммунная система больного принимает HLA-В27 за нечто чужеродное. Лейкоциты «атакуют» структуры позвоночника (диски, суставной аппарат), из-за чего со временем происходит окостенение эластичных тканей. Хребет обретает жесткий неподвижный каркас.

Важно понимать, что носительство данного белка не означает, что у человека в будущем возникнет АС.

Существует ряд факторов, провоцирующих возникновение недуга у генетически предрасположенных к нему людей:

• Небольшой вес при рождении.
• Травматические повреждения целевой зоны.
• Инфекционно-аллергическая патология.
• Длительный стресс.
• Неврологические заболевания.
• Нарушения метаболизма.
• Систематические тяжелые физические нагрузки.
• Частые эпизоды переохлаждения.
• Клиническая депрессия.

Одна из главных причин болезни Бехтерева — изменение работы иммунной системы. Из-за ошибочной аутоагрессии иммунитета ББ называют аутоиммунным расстройством. Биологически активное вещество ФНО-α — цитокин, играющий в развитии воспалительной реакции ключевую роль.

Фактор некроза опухоли альфа способствует прогрессированию патологии. Пусковым механизмом аутоагрессии может стать переохлаждение, вирусная инфекция, сильный стресс.

Активность патологического процесса оценивается при помощи ASDAS, BASDAI.

В основе ASDAS лежит комбинация оценки симптомов и результатов лабораторных тестов (уровень СОЭ, СРБ). Если для изучения выбирается С-реактивный белок, используется индекс ASDAS-СРБ. При невозможности проведения анализа белка, применяется индекс ASDAS-СОЭ.

BASDAI подразумевает заполнение опросника пациентом с отношением его субъективной оценки симптомов. Сумма полученных в ходе опроса баллов свидетельствует о степени активности АС.

Согласно индексам, активность недуга может быть низкой, умеренной, высокой, очень высокой.

Специалисты различают три стадии болезни Бехтерева:

1. Дорентгенологическая (ранняя). На рентгеновских снимках отсутствуют признаки повреждения КПС, хребта. На МРТ заметны проявления сакроилеита.
2. Развернутая. Врач видит на рентгеновском снимке сакроилеит. Не выявляются специфические изменения в позвоночной оси.
3. Поздняя. На рентгенограмме определяются очаги сращения костных элементов.

Функциональные классы ББ:

• Первый. Болевой синдром отсутствует. Мужчина (женщина) может беспрепятственно заниматься привычными делами.
• Второй. После пробуждения появляется скованность в суставах. Если способность к самообслуживанию сохраняется, то физическая активность дается человеку с трудом.
• Третий. Человек жалуется на сильные боли. Уход за собой возможен, учиться и работать становиться затруднительно.
• Четвертый. Исключается учеба/ работа, полноценное самообслуживание.

Клинические формы недуга:

• Центральная — вовлечение в процесс позвоночной оси, КПС. Встречаются кифозный, ригидный варианты. В первом случае в статическом положении больной наклонен вперед (поза «просителя»), во втором — голова отклонена назад (поза «гордеца»).
• Ризомелическая — поражение хребта, плечевых и тазобедренных сочленений.
• Периферическая. Поражаются позвоночный столб, коленный, голеностопный суставы.
• Скандинавская. Вовлекаются кисти рук, позвоночная ось.

Развиваются также внескелетные повреждения. У пациента возникают воспалительные заболевания сосудистой оболочки глаза, кишечника, кожных покровов. Также возникают проблемы с сердцем, аортой.

Для каждой из стадий патологии характерна своя симптоматика. Одними из ведущих симптомов болезни Бехтерева являются болезненный дискомфорт, ощущение скованности в районе поясницы. Боль распространяется на бедра, голени, нарастает ближе к утру. Возникновение подозрительных проявлений требует обращения к врачу-ревматологу.

Ранние признаки болезни

Патологический процесс развивается постепенно, начинаясь с общей слабости, снижения работоспособности.

Мужчина/ женщина по утрам замечает ухудшение подвижности позвоночника. Дискомфорт исчезает после непродолжительной ходьбы, легкой гимнастики, горячего душа.

Другие предвестники ББ:

• воспаление конъюнктивы, других глазных структур, плохо поддающееся лечению;
• слабые болезненные ощущения в поясничном отделе;
• усиление болезненности при активном дыхании (вовлечение в процесс реберно-позвоночных сочленений), сидении на твердой поверхности, в районе пяток;
• изменение походки;
• болевой синдром в тазобедренном суставе;
• уменьшение амплитуды движений головой.

Ранние признаки болезни Бехтерева напоминают манифестацию ревматоидного артрита. Опытный ревматолог проведет дифференциальную диагностику, назначит эффективную терапию.

Основные симптомы со стороны опорно-двигательного аппарата

Повреждение аксиального скелета подразумевает болевой дискомфорт, выраженная тугоподвижность в шейном, грудном, пояснично-крестцовом сегментах хребта.

Характеристика болевого синдрома в спине:

• длится дольше трех месяцев;
• постепенное нарастание неприятных ощущений;
• возраст больного — менее 40 лет;
• уменьшение выраженности после нетяжелой физической активности;
• после отдыха нет улучшения;
• усиление болезненности во время сна.

Другие клинические проявления:

• Ноющие боли внешней, внутренней стороны бедра.
• Искривление осанки, укорочение позвоночной оси.
• Скованность в груди при глубоком дыхании.
• Шум в ушах, головокружение.

Со временем двигательная дисфункция нарастает, меняется естественный изгиб хребта, голова опускается, усугубляется сутулость. При желании повернуться в сторону необходимо задействовать весь корпус, в не одну шею. Ноги немного согнуты в коленях.

Внесуставные проявления болезни

У половины заболевших отмечается лихорадка (субфебрильная или высокие цифры давления), покраснение склер, снижение массы тела. Внескелетная симптоматика:

1. Патология кишечного тракта.
2. Псориатическое поражение кожных покровов.
3. Воспалительный процесс сосудистой оболочки глаз.
4. Гломерулонефрит — повреждение почечных клубочков.

Также наблюдаются нарушение сердечного ритма, воспаление аорты.

Доктор собирает жалобы, обращая внимание на форму позвоночного столба, позу человека. Устанавливаются факторы, способные спровоцировать начало патологии. Для этого выясняются рабочие, бытовые условия, детали семейного анамнеза.

Затем проводится объективный осмотр. Чтобы исключить вероятность дегенеративно-дистрофического заболевания хребта, доктор назначает комплексное обследование.

Лабораторные исследования:

1. Клинический анализ крови — увеличивается СОЭ, уровень лейкоцитов.
2. Биохимический анализ крови — характерно увеличение СРБ.
3. Молекулярно-генетическое тестирование на обнаружение маркера HLA-B27.

Инструментальные методы исследования включают рентгенографию позвоночной оси, крестца. Специалист внимательно изучает снимки, обращая внимание на крестцово-подвздошную область. При первой стадии проявляется нечеткость контуров сустава. Наличие эрозивных дефектов свидетельствует о второй стадии. При третьей стадии отмечается неполное сращение эластичных структур, при четвертой — полное.

УЗИ способствует обнаружению энтезита — поражения участков прикрепления сухожилий, связочного аппарата. УЗ-диагностика также позволяет увидеть наличие выпота в тазобедренном суставе.

Магнитно-резонансное сканирование крестцово-подвздошных сочленений, пояснично-крестцового отдела помогает выявить ранние изменения целевой зоны. Благодаря компьютерной томографии определяются деформация костных элементов, эрозивные дефекты сочленений.

Анкилозирующий спондилоартрит следует отличать от дегенеративно-дистрофической патологии костей скелета — ревматоидного артрита (РА), остеохондроза, спондилеза.

Рентгенологические изменения недуга напоминают подобные при деформирующем илеите, гипопаратиреозе, разных формах кифосколиоза (в том числе юношеском кифозе). При этом отмечается несоответствие клинической картины перечисленных заболеваний и АС.

ББ считается неизлечимой, но при своевременном начале лечебного процесса возможна стойкая ремиссия, «консервация» патологического процесса.

Лечение болезни Бехтерева подразумевает проведение медикаментозной терапии, операции, физиопроцедур. Также назначается курс массажа, лечебная физкультура, рефлексотерапия.

При возникновении подозрительных проявлений необходимо обратиться к врачу-ревматологу. Грамотный доктор проанализирует данные анамнеза, проведет осмотр. Для исключения инфекционной природы недуга пациент направляется к узкопрофильным специалистам. Опираясь на результаты обследования, врач составляет лечебную программу.

Основные принципы ведения больных ББ:

1. Мультидисциплинарный терапевтический подход к проблеме.
2. Согласованность действий доктора и пациента.
3. Сочетание медикаментозных и немедикаментозных методик.

Комплексный подход к лечению недуга предполагает достижение стойкой ремиссии, улучшение/ сохранение качества жизни больного. В лечебные протоколы АС включены немедикаментозная, медикаментозная терапия, оперативное вмешательство.

Ведущее место нефармакологического подхода занимают занятия лечебной физкультурой.

В ночное время воспалительные процессы, анкилоз прогрессируют. Утренняя гимнастика способствует устранению скованности, восстановлению объема движений. Регулярные занятия позволяют улучшить самочувствие человека, прогноз недуга. В план тренировок не должны входить резкие движения, способные нанести вред суставам, прыжки в высоту.

Наличие сидячей работы, длительного пребывания в вынужденной позе требует выполнения, не только утренней зарядки. Необходимо проведение нескольких тренировок-«пятиминуток» в течение рабочего дня.

ЛФК полезна даже в запущенных стадиях патологии. Упражнения помогают улучшить легочную вентиляцию, сниженную на фоне дефектов реберно-позвоночных сочленений. Комплекс направлен на увеличение дыхательной экскурсии грудной клетки.

Если нет противопоказаний, мужчине/ женщине рекомендуется посещение бассейна, занятия скандинавской ходьбой. Также полезны пешие прогулки, отдых на жестком матрасе.

Для продления периода ремиссии, улучшения общего состояния пациента используются методы физиотерапии (ФТ). Физиотерапевтические манипуляции направлены на:

• возвращение гибкости спины, шеи, нижних конечностей;
• увеличение объема грудной клетки;
• устранение (уменьшение выраженности) сутулости.

Наиболее востребованные физиопроцедуры при АС — ультразвуковая, лазерная, ударно-волновая терапия. Актуальные методы ФТ — магнитотерапия, лечебные ванны (радоновые, сероводородные).

Курс низкоинтенсивного массажа назначается вне обострения АС. Мануальные практики помогают уменьшить выраженность боли, улучшить микроциркуляцию, трофику поврежденной области. Лечебный массаж способствует устранению спазмов мышц, восстановлению работы лимфатической системы.

В ряде клинических случаев врач назначает санаторно-курортное лечение.

Суть лекарственной терапии болезни Бехтерева:

• уменьшить (устранить) болевой синдром, воспаление;
• улучшить общее состояние;
• увеличить функциональные возможности;
• замедлить (предотвратить) повреждение костных, мягких тканей.

Основные группы назначаемых фармпрепаратов:

1. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Они относятся к первой линии препаратов при анкилозирующем спондилите. Прием НПВС показан при любой стадии повреждения тканей. Длительный и непрерывный прием лекарств дает возможность остановить развитие патологии, снизить выраженность и интенсивность симптоматики. Назначая лекарственные средства, доктор учитывает возможные риски, противопоказания к их приему.
2. Болезнь-модифицирующие противоревматические препараты (БМАРП). Общее у фармпрепаратов данной группы — подавление воспаления, замедление разрушения сочленений. Дозировку БМАРП может подобрать только специалист.
3. Гормональная терапия. При выраженном болевом синдроме требуется применение глюкокортикостероидов. Уколы делают в интересующую область под контролем магнитно-резонансной, компьютерной томографии.
4. Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). Лекарственные средства на молекулярном уровне избирательно воздействуют на очаг воспаления, блокируя выработку медиаторов. При этом не угнетается работа иммунной системы. Ингибиторы ФНО (блокаторы ФНО-α), ингибиторы интерлейкина-17 — пример ГИБП. Таргетная терапия позволяет предупредить прогрессирование патологии, сохранить подвижность пораженных структур.

Показания к ГИБП — отсутствие эффективности НПВС, тяжёлое течение недуга, заболевания глаз, не поддающееся терапии.

Операция при ББ необходима, если возникают тяжелые осложнения:

• выраженная деформация хребта;
• наличие переломов позвонков;
• сужение спинномозгового канала;
• поражение сердца, сочленений.

Тип оперативного вмешательства зависит от общего состояния больного, от возникших побочных проявлений.

Часто хирурги проводят эндопротезирование или артродез.

Эндопротезирование подразумевает имплантацию элемента, имитирующего функцию здорового сочленения.

В ходе артродеза хирург искусственно обездвиживает сустав с целью устранить болевые ощущения, восстановить функциональность пораженной структуры.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии рекомендуется выполнение артроскопии — малотравматичного лечебно-диагностического метода. Процедура проводится при помощи инструмента артроскопа, вводимого в суставную полость через миниатюрный разрез.

На фоне прогрессирующего АС возможно возникновение системного остеопороза, анкилозов, контрактур периферических сочленений. Другие последствия болезни Бехтерева:

• Заболевания сердечно-сосудистой системы (формирование приобретенных пороков сердца, аритмии).
• Патология мочеполового тракта (прогрессирующая хроническая болезнь почек, амилоидоз).
• Расстройство работы тазовых органов (недержание мочи, кала).
• Паралич, парез нижних конечностей.
• Аутоиммунные состояния (псориаз).
• Фиброз верхней доли легкого, опасный частым возникновением пневмоний.
• Офтальмологические проблемы — ирит, иридоциклит, не поддающиеся стандартной терапии.

В ряде случаев наблюдаются переломы выростов на телах позвонков, образовавшиеся из-за энтезита, выраженный кифоз шейно-грудного отдела позвоночника.

На сегодняшний день добиться полного излечения недуга невозможно. Своевременное обращение к специалистам поможет затормозить развитие патологического процесса. Правильно установленный диагноз в ходе комплексного обследования, грамотно подобранные препараты, физиопроцедуры дают шанс на достижение стойкой ремиссии.

Для уменьшения выраженности симптоматики, замедления прогрессирования недуга пациенты должны соблюдать врачебные рекомендации.

АС имеет волнообразное течение: острая фаза сменяется ремиссией. В период обострения людям, страдающим от ББ, рекомендуется госпитализация — проведение лечения в стационаре.

Нетяжелая форма заболевания характеризуется обычной продолжительностью жизни, не отличающейся от общей популяции.

Инновационные технологии современной медицины дают возможность больным длительно поддерживать активный образ жизни, «заморозить» развитие спондилита.

Первичной профилактики на сегодняшний день не существует. Больным следует избегать провоцирующих факторов обострения патологии — инфекций, нервного перенапряжения, травматических повреждений и др.

Рекомендации по образу жизни пациента:

1. Разумная физическая активность. Регулярная зарядка, прогулки на свежем воздухе позволяют бороться с избыточной массой тела, укреплять мускулатуру, улучшать микроциркуляцию и дыхание. Спортивные нагрузки не должны напрягать суставы, позвоночный столб. Мужчина/ женщина может выбрать плавание, велопрогулки.
2. Отказ от вредных привычек. Курение блокирует действие фармпрепаратов, ведет к деструктивным процессам костей, хрящей. У курильщиков часто развивается бронхит, еще больше снижающий легочную вентиляцию. При табакокурении обычно назначаются более высокие дозировки лекарств.
3. Полноценный сон (не меньше семи часов) без подушки. Следует отказаться от мягких матрасов.
4. Своевременная санация очагов хронической инфекции.
5. Удержание веса в норме. Избыточный вес ухудшает кровоснабжение, питание суставов.
6. Рациональное питание. Выраженность симптомов при обострении недуга возможно уменьшить при помощи диетических рекомендаций. В рацион включают достаточное количество белковых продуктов, свежих фруктов и овощей. Следует ограничить или исключить употребление жирных сортов мяса, субпродуктов, сала, яиц.
7. Санаторно-курортное лечение.

Если родители или близкие родственники страдают недугом, рекомендуется пройти медико-генетическое консультирование. Оно поможет подтвердить или исключить риск появления ББ у ребенка, рожденного в этой семье.

Ответы на актуальные вопросы:

Можно ли лечить болезнь Бехтерева народными методами?

Самостоятельное использование средств народной медицины при ББ — рискованное мероприятие. Применение самодельных мазей, компрессов, настоек должно быть согласовано с лечащим врачом. Специалист определяет возможные противопоказания к нетрадиционным лекарствам, учитывает из совместимость с назначенными фармпрепаратами. Бесконтрольное лечение народными средствами способно привести к необратимым последствиям.

Какая еда является вредной при анкилозирующем спондилоартрите?

Больным следует отказаться или свести к минимуму потребление молочных продуктов с высоким содержанием жира, кофе, кондитерских изделий. Необходимо исключить из рациона жирные блюда, консервацию, фастфуд.

Какие упражнения противопоказаны при ББ?

Бунчук Н. В., Левшакова А. В. Советы по диагностике анкилозирующего спондилита / аксиального спондилоартрита 2 часть. Поражение позвоночного столба // Consilium Medicum. – 2024; том 26, №2. https://consilium.orscience.ru/2075-1753/article/view/632896

Венкер К. Дж., Квинт Дж.М. Анкилозирующий спондилит // Остров сокровищ (Флорида): Издательство State Pearls. – 2023; №6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470173/

Черенцова И. А., Оттева Э. Н., Островский А. Б. Новый взгляд на болезнь Бехтерева // Здравоохранение дальнего востока. – 2016; №1. https://elibrary.ru/item.asp

Трофимова И. Б., Константиновская Е. Е., Фаттяхетдинова З. Г. Сочетание псориатического артрита и болезни Бехтерева: клинический случай и дифференциальная диагностика Представлен клинический случай сочетания псориатического артрита и болезни Бехтерева // Лечащий врач. – 2015; №4. https://www.lvrach.ru/2015/04/15436203

Эрдес Ш. Ф. История анкилозирующего спондилита: путь от динозавров к ASAS // Ревматология. Наука и практика. – 2014; №52(1). https://www.researchgate.net/publication/274471954_HISTORY_OF_ANKYLOSING_SPONDYLITIS_THE_JOURNEY_FROM_DINOSAURS_TO_ASAS