Стенокардия (грудная жаба)

В кардиологической практике термин «стенокардия» обозначает не отдельную нозологию, а специфический клинический синдром, являющийся ключевым маркером ишемической болезни сердца (ИБС). Если отвечать на вопрос: «что такое стенокардия» максимально просто, то это состояние острой кислородной недостаточности, испытываемой сердечной мышцей — миокардом. Если нет, то придется снова писать разработке. Историческое название «грудная жаба» метафорично отражает субъективное ощущение пациентов: сдавливающий, удушающий дискомфорт в грудной клетке.

Патогенетический механизм развития приступа — это остро возникший дисбаланс между потребностью кардиомиоцитов в кислороде и возможностью его доставки по коронарному руслу. В подавляющем большинстве случаев фундаментальной причиной служит атеросклеротическое поражение артерий: холестериновые бляшки, формируясь в стенках сосудов, критически сужают их просвет. При повышении нагрузки — будь то физическое усилие, стресс или холод — сердце вынуждено работать интенсивнее, его потребность в кислороде растет, но пораженные артерии не могут обеспечить адекватный кровоток. Возникает транзиторная ишемия — временное «голодание» участка миокарда, которое и манифестирует характерной болью. Таким образом, данный синдром следует трактовать как важнейшее предупреждение о высокой уязвимости сердечно-сосудистой системы и риске развития катастрофы, что требует безотлагательной углубленной диагностики и стратегии, направленной на то, чтобы лечить не симптом, а системное сосудистое заболевание.

Корень проблемы лежит в нарушении проходимости коронарных артерий, питающих миокард. Доминирующая патофизиологическая причина — прогрессирующий атеросклероз. Однако его развитие детерминировано широким спектром факторов, условно классифицируемых на немодифицируемые и модифицируемые. К первым, на которые невозможно повлиять, относят генетическую предрасположенность, мужской пол и возраст (риск существенно возрастает у мужчин после 45 и женщин после 55 лет).

Управляемые (модифицируемые) факторы составляют основу для эффективной превенции. Их коррекция напрямую влияет на течение болезни:

• Дислипидемия. Повышенный уровень липопротеидов низкой плотности («плохой» холестерин) — фундамент для формирования атеросклеротических бляшек.
• Артериальная гипертензия. Постоянно повышенное давление повреждает эндотелий сосудов, ускоряя атеросклероз и создавая хроническую перегрузку для сердца.
• Табакокурение. Никотин и смолы вызывают прямой спазм коронарных артерий, повышают давление и уровень карбоксигемоглобина, уменьшая кислородтранспортную функцию крови.
• Сахарный диабет и инсулинорезистентность. Хроническая гипергликемия приводит к ангиопатии — системному повреждению сосудистой стенки.
• Абдоминальное ожирение и гиподинамия. Комплексно нарушают метаболизм, способствуя дислипидемии, гипертонии и инсулинорезистентности.
• Хронический психоэмоциональный стресс. Активирует симпатоадреналовую систему, что ведет к тахикардии, повышению давления и увеличенной потребности миокарда в кислороде.

Синергия нескольких факторов многократно потенцирует риск манифестации ишемической болезни сердца и ее основного эквивалента — стенокардии. Следовательно, основа долгосрочного контроля — это целенаправленная модификация образа жизни под систематическим наблюдением кардиолога.

В клинической практике используется несколько принципов систематизации. Наиболее значимая классификация стенокардии базируется на оценке стабильности течения, разделяя синдром на стабильную и нестабильную формы. Это разграничение имеет критическое значение для определения степени ургентности состояния и выбора лечебной тактики.

1. Стабильная стенокардия напряжения. Основной вид, характеризующийся стереотипностью. Приступ ангинозной боли возникает в ответ на стандартный для данного пациента уровень физического или эмоционального напряжения и регрессирует в покое или после сублингвального приема нитроглицерина в течение 3-5 минут. Ее течение предсказуемо, а симптоматика стабильна на протяжении месяцев. Внутри этой формы выделяют функциональные классы (I-IV), детализирующие толерантность к нагрузкам.

2. Нестабильная стенокардия. Расценивается как острая коронарная недостаточность, требующая экстренной госпитализации. К этому виду относят:

• Впервые возникшую грудную жабу (в течение последних 4-8 недель).
• Прогрессирующую форму: учащение, удлинение и усиление приступов при снижении порога провоцирующей нагрузки вплоть до появления в покое.
• Стенокардию покоя давностью менее 48 часов.

Принципиальное отличие нестабильной формы — непредсказуемость и высокий ближайший риск трансформации в инфаркт миокарда. Отдельной разновидностью считается вазоспастическая (Принцметала) стенокардия, в основе которой лежит преходящий спазм интактных или пораженных коронарных артерий, часто случающийся в ночные или предутренние часы.

Таким образом, точное определение вида и классификации стенокардии у конкретного пациента — первостепенная задача, от которой зависит стратегия, определяющая, как лечить стенокардию и предотвратить фатальные осложнения.

Клиническим ядром стенокардии является ангинозная боль, давшая синдрому название «грудная жаба». Умение вовремя идентифицировать приступ — критически важный навык. Патогномоничные признаки стенокардии включают четкую связь дискомфорта с нагрузкой и его быстрое (в течение минут) разрешение в покое или после приема нитроглицерина. Однако клиническая картина обладает вариабельностью, и осведомленность о спектре возможных проявлений минимизирует диагностические ошибки.

Классический ангинозный синдром обладает высокой специфичностью:

• Качество боли: В большинстве случаев пациенты описывают ощущение как глубокое, давящее, сжимающее, жгущее или как неопределенный тяжелый дискомфорт в прекардиальной области. Чувство нехватки воздуха может доминировать.
• Топика: Эпицентр дискомфорта локализуется ретростернально (за грудиной), чаще по центру.
• Иррадиация: Боль обладает тенденцией к распространению (иррадиации) в левые отделы тела: плечо, внутреннюю поверхность предплечья к мизинцу (симптом «браслета»), лопатку, нижнюю челюсть, шею. Реже — в эпигастрий или правую половину груди. Именно такая иррадиация служит классическим дифференциально-диагностическим признаком.
• Хронометраж: Типичный приступ длится от 3 до 5-15 минут. Краткосрочные (секундные) или пролонгированные (часовые) боли, как правило, имеют иную природу.

Ангинозная боль нередко сопровождается вегетативными и гемодинамическими реакциями, отражающими острую ишемическую дисфункцию миокарда:

• Внезапная одышка (инспираторного характера).
• Резкая слабость, профузный холодный пот.
• Палингенез ощущения страха, тревоги («витальная тоска»).
• Учащенное или нерегулярное сердцебиение (аритмия).
• Бледность кожных покровов, возможна тошнота.

Наличие вегетативного сопровождения усиливает клиническую значимость эпизода. Для объективной регистрации нарушений ритма, сопутствующих ишемии, в «Открытой клинике» применяется метод суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, который фиксирует преходящие нарушения, не улавливаемые стандартной ЭКГ покоя.

Клиническая картина не всегда укладывается в классические рамки. У ряда пациентов симптомы могут быть атипичными («нетипичные проявления») или даже полностью заменяться эквивалентами. Особенно это характерно для пожилых людей, пациентов с сахарным диабетом (из-за диабетической нейропатии) и женщин.

• Эквиваленты боли (безболевая ишемия): Вместо классической боли приступ может проявляться внезапной одышкой (удушьем), резкой слабостью, головокружением, изжогой, тошнотой или даже обильным потоотделением. Пациент может чувствовать лишь резкий упадок сил без четкой локализации дискомфорта. Это состояние требует особенно внимательной диагностики.
• Атипичная локализация: Боль может возникать только в местах иррадиации — в левой руке, под лопаткой, в нижней челюсти, шее или верхней части живота (абдоминальная форма), при этом область грудины остается безболезненной.
• Атипичный характер: Дискомфорт может восприниматься не как боль, а как онемение, покалывание в левой руке, чувство «комка» в горле или просто необъяснимая сильная усталость.

Боль в грудной клетке — неспецифичный симптом, и дифференциальная диагностика здесь крайне важна. Кардиологу необходимо отличить приступ стенокардии от других состояний:

1. Инфаркт миокарда. Боль при инфаркте гораздо интенсивнее, длится более 20-30 минут, не купируется нитроглицерином и сопровождается выраженным ухудшением общего состояния (страх, холодный пот, падение давления).
2. Заболевания желудочно-кишечного тракта (ГЭРБ, эзофагит, язва). Боль часто связана с приемом пищи, положением тела (усиливается в горизонтальном положении), сопровождается изжогой, кислой отрыжкой и купируется антацидами.
3. Остеохондроз грудного отдела позвоночника, межреберная невралгия. Боль острая, «простреливающая», усиливается при движении, глубоком вдохе, пальпации по ходу ребра. Часто имеет точную локализацию.
4. Плеврит, пневмония. Боль колющая, четко связана с дыханием, сопровождается кашлем, температурой.
5. Панические атаки, тревожные расстройства. Ощущение нехватки воздуха, сердцебиение, потливость и страх могут имитировать приступ, но при этом отсутствует связь с физической нагрузкой, а боль часто носит мигрирующий, неопределенный характер.

Точно определить причину боли помогают современные методы обследования. Например, ЭКГ сердца (электрокардиограмма) — это первое и обязательное исследование, которое позволяет зафиксировать признаки ишемии миокарда во время приступа и в покое, а также исключить другие серьезные сердечные патологии.

Стратегия диагностики при подозрении на стенокардию преследует цели: верифицировать наличие ишемии миокарда, оценить ее гемодинамическую значимость, определить морфологический субстрат (поражение коронарного русла) и провести дифференциальную диагностику. Обследование строится по принципу «от простого к сложному», начинаясь с детального анализа анамнеза и факторов риска.

1. Лабораторный скрининг: Включает оценку липидного спектра, гликемии, маркеров воспаления (С-реактивный белок) для количественной оценки кардиоваскулярного риска.
2. ЭКГ в покое. Базисный, но часто недостаточный метод. Вне приступа изменения могут отсутствовать, поэтому ключевое значение имеет ЭКГ, снятая на высоте болевого эпизода.
3. Холтеровское мониторирование ЭКГ. Позволяет документировать эпизоды безболевой («немой») ишемии, соотносить приступы с активностью пациента и выявлять пароксизмальные аритмии.
4. Эхокардиография. ЭхоКГ (эхокардиография) — неинвазивный метод визуализации, позволяющий оценить глобальную и регионарную сократимость миокарда, выявить зоны гипокинеза, а также исключить другие структурные заболевания сердца (пороки, кардиомиопатии).
5. Нагрузочные пробы (тредмил, велоэргометрия). «Золотой стандарт» для провокации и документирования ишемии. Под контролем ЭКГ и АД создается ступенчато возрастающая нагрузка. Депрессия сегмента ST и появление типичной симптоматики подтверждают диагноз стенокардии напряжения.
6. Стресс-визуализация (стресс-ЭхоКГ, перфузионная сцинтиграфия). Более точные методики, где ишемия определяется по возникновению новых зон нарушения локальной сократимости или перфузии.
7. Коронароангиография (КАГ). «Золотой стандарт» оценки анатомии коронарных артерий. Инвазивная процедура, проводимая для определения показаний к реваскуляризации (стентированию или шунтированию).

Таким образом, современный диагностический алгоритм — это персонализированный путь, позволяющий с максимальной точностью подтвердить болезнь, оценить ее угрозу и выбрать оптимальный способ, как лечить пациента.

Лечение стенокардии представляет собой непрерывный, многофакторный процесс, нацеленный на достижение двух приоритетов: устранение симптомов (антиангинальный эффект) и улучшение долгосрочного прогноза (снижение риска инфаркта и смерти). Выбор тактики диктуется видом патологии: нестабильная форма требует ургентной госпитализации, стабильная — планомерной комплексной терапии.

1. Фармакотерапия. Является краеугольным камнем лечения и включает несколько классов препаратов с разными точками приложения:

• Антиангинальные/антиишемические средства: Бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, нитраты. Снижают потребность миокарда в кислороде и повышают его доставку, предотвращая приступы.
• Антитромбоцитарные препараты (антиагреганты): Ацетилсалициловая кислота, клопидогрел. Ингибируют агрегацию тромбоцитов, препятствуя тромбообразованию на поверхности атеросклеротической бляшки.
• Гиполипидемические средства (статины): Аторвастатин, розувастатин. Не только снижают холестерин, но и стабилизируют бляшку, замедляя прогрессирование атеросклероза.
• Ингибиторы АПФ/БРА (сартаны): Обладают кардио- и вазопротективным действием, особенно показаны при сопутствующей гипертензии, диабете или дисфункции миокарда.

2. Реваскуляризация миокарда. Применяется при неэффективности медикаментозной терапии и наличии гемодинамически значимых стенозов:

• Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) со стентированием. Малоинвазивная процедура по восстановлению просвета артерии с имплантацией стента.
• Аортокоронарное шунтирование (АКШ). Открытая операция по созданию обходных анастомозов, показанная при множественном или сложном поражении артерий.

Современный подход к тому, как лечить стенокардию, подразумевает создание индивидуальной схемы на основании полной диагностики, включая данные ЭхоКГ о функции сердца и данных о характере поражения коронарного русла.

Стенокардия — это индикатор выраженного коронарного атеросклероза, и ее главная опасность заключается в прогрессировании базового заболевания с развитием жизнеугрожающих осложнений. Исход (прогноз) для пациента всецело зависит от эффективности управления факторами риска и адекватности проводимой терапии.

Потенциальные осложнения:

1. Острый инфаркт миокарда. Наиболее грозное последствие. Приступ нестабильной стенокардии может эволюционировать в инфаркт вследствие полной окклюзии коронарной артерии тромбом, что ведет к некрозу участка миокарда и необратимому снижению насосной функции.
2. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Формируется как исход повторяющихся ишемий и/или перенесенного инфаркта. Пораженный миокард ремоделируется, его сократительная способность падает, что клинически проявляется прогрессирующей одышкой, отечным синдромом, снижением толерантности к нагрузкам.
3. Угрожающие жизни нарушения ритма и проводимости. Ишемизированный миокард становится электрически нестабильным, что может возникать причиной фибрилляции желудочков, желудочковой тахикардии или полной АВ-блокады — основных факторов внезапной сердечной смерти.
4. Постинфарктный кардиосклероз. Замещение погибшей мышечной ткани фиброзной, что служит морфологическим субстратом для ХСН и аритмий.

Факторы, определяющие благоприятный прогноз:

• Раннее начало и систематичность медикаментозного лечения.
• Достижение целевых уровней артериального давления, липидов крови и гликемии.
• Абсолютный отказ от курения.
• Регулярные дозированные физические тренировки (по согласованию с врачом).
• Плановое кардиологическое наблюдение с проведением контрольных исследований, например, ЭКГ, для динамической оценки состояния.

Пациенты, придерживающиеся комплексного плана управления болезнью, существенно минимизируют риски и сохраняют высокое качество жизни.

Мероприятия по предупреждению стенокардии структурированы на два уровня: первичная профилактика (для лиц без клинических проявлений ИБС) и вторичная (для пациентов с установленным диагнозом). Оба направления интегрированы в концепцию управления кардиоваскулярным риском.

Первичная профилактика нацелена на предотвращение развития и прогрессирования атеросклероза. Ее стержень — модификация образа жизни:

• Антиатерогенная диета: Акцент на полиненасыщенные жиры (рыба, орехи, масла), клетчатку, ограничение простых углеводов, соли и трансжиров.
• Регулярная аэробная физическая активность (≥150 мин/нед.).
• Элиминация табака в любой форме, ограничение алкоголя.
• Поддержание оптимальной массы тела (индекс массы тела < 25 кг/м²).
• Превентивный скрининг: Периодический контроль АД, липидограммы, глюкозы.

Вторичная профилактика — неотъемлемая составляющая лечения пациентов, уже перенесших приступ стенокардии. Ее задача — предотвратить рецидивы, прогрессирование ИБС и развитие осложнений. Она включает все меры первичной профилактики, но с большей строгостью, плюс:

• Пожизненная медикаментозная терапия согласно клиническим рекомендациям (антиагреганты, статины, бета-блокаторы и др.).
• Систематическое диспансерное наблюдение кардиологом с оценкой эффективности лечения и коррекцией схемы. В рамках мониторинга часто используется эхокардиография (ЭхоКГ), позволяющая объективно отслеживать состояние миокарда и функцию сердца.
• Участие в программах кардиореабилитации, включающих лечебную физкультуру и психологическую поддержку.
• Обучение пациентов принципам самоконтроля и правилам поведения при приступе.

Проактивная профилактика — это партнерство пациента и врача, позволяющее взять течение заболевания под долгосрочный контроль.