Изменения в моче: причины, диагностика и о чём говорят патологические показатели

Моча образуется в почках при фильтрации крови через клубочки нефронов с последующей реабсорбцией и секрецией в канальцах. Здоровый взрослый выделяет 1–2 литра в сутки. Состав мочи в норме строго сбалансирован: вода (95%), мочевина, креатинин, мочевая кислота, соли натрия, калия, кальция, небольшое количество пигментов. Появление в моче компонентов, которых там быть не должно (белок, кровь, глюкоза), или существенное отклонение количественных параметров (плотность, реакция) — это патологические изменения, требующие диагностического разбора.

• Норма выделения: 1–2 литра в сутки
• Здоровая моча — соломенно-жёлтая, прозрачная, без резкого запаха
• Любое стойкое отклонение показателей — повод для обследования
• 60% заболеваний мочевыделительной системы выявляются по общему анализу
• Простое исследование стоит копейки и информативно как ни одно другое

Перед оценкой патологии важно знать референсные значения. Для общего анализа мочи установлены следующие нормы:

У детей и беременных нормативы имеют свои особенности, которые знает педиатр или акушер-гинеколог.

Причины изменений в моче разнообразны. Все факторы делят на три большие группы:

• физиологические — питание, питьевой режим, лекарства, физическая нагрузка, стресс;
• патологические почечные — гломерулонефрит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь, опухоли почек, ХБП;
• внепочечные — сахарный диабет, тиреотоксикоз, заболевания печени, гемолитическая анемия, инфекции, обезвоживание, отравления.

Физиологические колебания обычно кратковременные и легко обратимые. Стойкие отклонения, выявленные минимум в двух последовательных анализах с интервалом 1–2 недели, требуют углублённого обследования.

Цвет мочи — один из самых наглядных диагностических маркеров. Здоровая моча имеет соломенно-жёлтый оттенок, который придают ей пигменты урохром, уробилин, уроэритрин. Любое отклонение цвета заслуживает внимания:

• бесцветная или светлая — обильное питьё, несахарный диабет, ХПН с нарушением концентрационной функции почек;
• тёмно-жёлтая (янтарная) — обезвоживание, лихорадка, недостаточное потребление жидкости;
• красная или розовая — гематурия (камни, опухоли, гломерулонефрит, цистит), а также свёкла, ежевика, рифампицин, фенолфталеин;
• бурая или цвета «мясных помоев» — массивная гематурия при остром гломерулонефрите, гемолиз эритроцитов;
• тёмно-коричневая — желтуха (билирубинурия), миоглобинурия при синдроме длительного раздавливания, отравление производными фенолов;
• чёрная — алкаптонурия, меланома с меланинурией, отравление крезолами;
• молочно-белая — массивная пиурия, хилурия (примесь лимфы при лимфостазе), кристаллы солей;
• зелёная или сине-зелёная — синегнойная инфекция, амитриптилин, метиленовый синий, отдельные витаминные комплексы группы B;
• пенистая — массивная протеинурия (нефротический синдром).

Если необычный цвет сохраняется без связи с приёмом красящих продуктов и лекарств — это абсолютное показание к обращению к врачу.

Нормальная моча имеет лёгкий специфический запах. Резкие или необычные ноты — диагностически значимый признак:

• аммиачный — длительное стояние мочи, цистит, бактериальное воспаление;
• «гнилостный» с сероводородом — гангренозный цистит, тяжёлая инфекция;
• «прелые яблоки» или ацетон — кетоацидоз при сахарном диабете и длительном голодании;
• «кленовый сироп» — лейциноз (наследственное нарушение обмена аминокислот);
• «мышиный» — фенилкетонурия у детей;
• «рыбный» — триметиламинурия;
• чесночный — отравление мышьяком, фосфором;
• сладковатый «фруктовый» — диабетический кетоацидоз.

Изменения показателей мочи оцениваются на трёх уровнях: физико-химические (цвет, прозрачность, плотность, pH), биохимические (белок, глюкоза, кетоны, билирубин) и микроскопия осадка (эритроциты, лейкоциты, цилиндры, соли, бактерии).

Плотность в норме отражает концентрационную способность почек. Снижение плотности (гипостенурия <1,008) и фиксация на одном уровне (изостенурия) — признаки ХБП. Повышение плотности (>1,030) — следствие обезвоживания, протеинурии, глюкозурии.

Реакция мочи в норме слабокислая (pH 5,0–7,0). Сдвиг в щелочную сторону характерен для растительной диеты, бактериальных инфекций (микробы расщепляют мочевину), длительной рвоты. Стойко кислая реакция (pH <5,0) — для мясного питания, лихорадки, диабета, подагры.

Самые значимые патологические изменения в моче — три большие группы отклонений, каждая со своим диагностическим значением.

Протеинурия — появление белка в моче. По степени выделяют:

• следовую (до 0,033 г/л) — норма у беременных, после физической нагрузки;
• микроальбуминурию (30–300 мг/сут) — ранний маркер диабетической нефропатии и поражения почек при гипертонии;
• макропротеинурию (>300 мг/сут) — гломерулонефрит, пиелонефрит;
• нефротическую (>3,5 г/сут) — нефротический синдром с отёками и гипопротеинемией.

Гематурия — кровь в моче. Бывает:

• микрогематурия — только при микроскопии (>3 эритроцитов в поле зрения);
• макрогематурия — видна глазом, моча красная или цвета «мясных помоев». Причины: мочекаменная болезнь (40–60% случаев), инфекции (15–25%), опухоли мочевого пузыря и почек (10–20%), гломерулонефриты, травмы.

Глюкозурия — появление сахара в моче. Норма — отсутствие глюкозы. Причины: сахарный диабет с гипергликемией выше почечного порога (≈10 ммоль/л), почечный диабет, беременность, синдром Фанкони.

Изменения в моче при заболеваниях почек составляют львиную долю патологических находок:

• острый гломерулонефрит — гематурия, цилиндрурия, протеинурия 1–3 г/сут, олигурия;
• хронический гломерулонефрит — стойкая протеинурия, гематурия, цилиндры, постепенное снижение плотности;
• пиелонефрит — лейкоцитурия, бактериурия (>10⁵ КОЕ/мл), небольшая протеинурия;
• мочекаменная болезнь — гематурия, кристаллы солей (оксалаты, ураты, фосфаты);
• поликистоз почек — гематурия, протеинурия, инфицирование вторично;
• опухоли почек — стойкая микрогематурия, при разрушении — макрогематурия;
• хроническая болезнь почек — снижение плотности, изостенурия, цилиндры;
• тубулоинтерстициальный нефрит — асептическая лейкоцитурия, эозинофилы в осадке.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) — одна из самых частых причин обращения к врачу. Распространённость у женщин в течение жизни достигает 50%. Типичные находки:

• лейкоциты — более 10 в поле зрения (пиурия);
• бактерии — >10⁵ КОЕ/мл (диагностический критерий ИМП);
• мутность и щелочная реакция мочи;
• нитриты — продукт жизнедеятельности грамотрицательных бактерий;
• небольшая микрогематурия;
• эпителий — в большом количестве при остром цистите.

При ИМП дополнительно требуется бактериологический посев мочи для определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

Помимо первично-почечных процессов, состав мочи активно меняется при общесоматических состояниях:

• сахарный диабет — глюкозурия, кетонурия (при декомпенсации), микроальбуминурия (при нефропатии);
• желтухи разной природы — билирубинурия, повышение уробилиногена;
• гемолитические анемии — гемоглобинурия, тёмная моча;
• тиреотоксикоз — глюкозурия, повышенная плотность;
• подагра — кислая реакция, кристаллы мочевой кислоты;
• беременность — могут быть следы белка, бактериурия у 5–10%;
• системная красная волчанка — протеинурия, гематурия, цилиндры;
• амилоидоз — массивная протеинурия;
• множественная миелома — белок Бенс-Джонса.

Базовая диагностика строится на нескольких видах исследований. Назначает их обычно терапевт при первичных жалобах, далее по показаниям — нефролог или уролог:

1. Общий анализ мочи — стандартное скрининговое исследование, охватывает 15–20 параметров.
2. Анализ мочи по Нечипоренко — количественный подсчёт эритроцитов и лейкоцитов в 1 мл.
3. Анализ мочи по Зимницкому — оценка концентрационной функции почек, 8 порций за сутки.
4. Бактериологический посев мочи — при подозрении на ИМП, чувствительность к антибиотикам.
5. Суточная протеинурия — для оценки тяжести нефропатии.
6. Микроальбуминурия — скрининг ранней диабетической и гипертонической нефропатии.
7. УЗИ почек — оценка структуры органа, выявление кист, камней, опухолей.
8. Биохимия крови — креатинин, мочевина, СКФ, электролиты.

Правила сбора мочи на общий анализ: утренняя средняя порция, после гигиены наружных половых органов, в чистую стерильную ёмкость, доставка в лабораторию в течение 2 часов. Несоблюдение правил даёт ложно-патологические результаты.

Поводом для немедленной консультации врача становятся:

• видимая кровь в моче даже однократно;
• стойкое изменение цвета или запаха без связи с питанием;
• частые позывы, рези, болезненное мочеиспускание;
• боли в пояснице с лихорадкой;
• отёки лица по утрам у взрослых и детей;
• мутная или пенистая моча натощак;
• любые отклонения показателей общего анализа при повторном исследовании.

Профилактическая сдача общего анализа мочи рекомендована один раз в год при ежегодном осмотре, у пациентов с диабетом, гипертонией, хроническими заболеваниями почек — каждые 3–6 месяцев.

Рабочая группа по ХБП по заболеваниям почек: улучшение глобальных результатов (KDIGO). KDIGO 2024 Клиническое руководство по оценке и лечению хронических заболеваний почек // Kidney International. — 2024; 105(4S):S117-S314. https://kdigo.org/wp-content/uploads/2024/03/KDIGO-2024-CKD-Guideline.pdf

KDIGO. Краткое изложение руководства по клинической практике KDIGO 2024 по оценке и лечению хронической болезни почек. — 2024. https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/KDIGO-2024-CKD-Guideline-Executive-Summary.pdf

Барокас Д.А., Бурджиан С.А., Альварес Р.Д. и др. Микрогематурия: руководство по AUA/SUFU // Journal of Urology. — 2020; 204(4):778-786. Обзор: Микроскопическая гематурия у взрослых: обновленные рекомендации Американской урологической ассоциации // American Family Physician. — 2021. https://www.aafp.org/afp/2021/1200/p655

Ассоциация нефрологов России. Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек» (одобрены Научно-практическим советом Минздрава РФ 09.06.2021). https://rusnephrology.org/wp-content/uploads/2021/10/kr469.pdf

Министерство здравоохранения РФ. Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек у взрослых» // Рубрикатор клинических рекомендаций МЗ РФ. https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/469_2

Российское общество урологов. Клинические рекомендации «Мочекаменная болезнь» (утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2024). https://base.garant.ru/411196489/