Крапивница: симптомы, причины возникновения и лечение

Под крапивницей дерматоаллергология понимает группу клинически родственных состояний, общим знаменателем которых служат зудящие уртикарные элементы и/или ангиоотёк. Название восходит к латинскому urticaria от Urtica: внешне высыпания напоминают ожог стеблями крапивы. По эпидемиологическим обзорам, хронический вариант встречается у 0,5–1% взрослых, а острый эпизод хотя бы однократно случается у 20% популяции.

Патогенетическое звено — активация тканевых тучных клеток дермы и циркулирующих базофилов. Их дегрануляция сопровождается выходом гистамина, цистеиниловых лейкотриенов, простагландина D₂, фактора активации тромбоцитов. Эти медиаторы повышают проницаемость посткапиллярных венул — плазма выходит в дерму, формируя характерный волдырь и зуд.

• Зудящая уртикарная сыпь — ключевое клиническое проявление
• До 6 недель течения — острая форма
• Свыше 6 недель — хронический вариант
• Жизненная встречаемость 15–25%
• У половины больных хронической формой подтверждается аутоиммунный механизм

В клинической классификации в первую очередь учитывают длительность симптомов — именно она задаёт стратегию обследования:

Среди хронической крапивницы дополнительно различают спонтанный подтип (около 70% больных) и индуцируемые варианты — дермографический, холодовой, тепловой, солнечный, аквагенный, вибрационный, контактный, связанный с давлением. У 30–50% пациентов с длительной спонтанной формой выявляются функциональные антитела к рецептору FcεRI или к самому IgE на тучных клетках — это аутоиммунный подтип.

Причины крапивницы и её лечение напрямую связаны: правильная идентификация триггера диктует объём терапии. Все провоцирующие факторы разделяют на иммунологические (IgE-опосредованные, аутоиммунные) и неиммунологические — без участия специфических антител.

Чаще всего острый эпизод запускают:

• продукты-аллергены: арахис, древесные орехи, ракообразные, моллюски, рыба, яйцо, молочный белок;
• лекарственные препараты: β-лактамные антибиотики, НПВС, йодсодержащие контрасты;
• ужаления пчёл, ос, шершней;
• инфекционные агенты: ОРВИ, кишечные и герпетические инфекции;
• бытовые контакты: латекс, шерсть, моющие средства.

При хронической форме конкретный антиген обнаруживается лишь у 20–50% обратившихся. У остальных процесс рассматривается как идиопатический или аутоиммунный, нередко на фоне очагов хронической инфекции (Helicobacter pylori, вирусные гепатиты, паразитарные инвазии).

Аллергическая крапивница является типичной реакцией I типа по Джеллу и Кумбсу. При первичной экспозиции иммунная система вырабатывает антиген-специфические IgE, фиксирующиеся на тучных клетках через FcεRI. Повторный контакт с тем же антигеном инициирует перекрёстное связывание соседних IgE-молекул и мгновенный выброс медиаторов. Картина появляется в окне 15 минут — 2 часов.

Главные причинные агенты: коровье молоко (до 2,5% у детей), яйцо (1,8%), арахис и древесные орехи (~1%), у взрослых — рыба, ракообразные, фрукты розоцветных; среди медикаментов — β-лактамы (до 5% гиперчувствительных реакций к антибиотикам), сульфаниламиды, миорелаксанты; яд перепончатокрылых; латекс — у 3–17% медицинских работников.

До половины эпизодов крапивницы протекают без участия IgE. Основные неиммунные механизмы:

• физические воздействия — давление, холод, тепло, ультрафиолет, вода, вибрация (дермографизм отмечается у 4–5% населения);
• прямые гистаминолибераторы — моллюски, клубника, шоколад, цитрусовые, томаты, выдержанные сыры;
• псевдоаллергия — аспирин и другие НПВС, контрастные средства, опиоиды;
• аутоиммунный фон — антитела к FcεRI, СКВ, тиреоидит Хашимото;
• инфекции — Эпштейна — Барр, гепатиты, COVID-19, H. pylori (у 30–40% больных хронической формой);
• эндокринопатии — патология щитовидной железы выявляется у 12–29% пациентов;
• стресс — триггер у 30–50% обратившихся.

Крапивница проявляется характерными симптомами. Главное проявление — стремительное появление на коже уртикарных элементов. Сопутствующие признаки крапивницы:

• интенсивный зуд, нередко мешающий сну;
• жжение и стянутость в зоне высыпаний;
• розово-красная окраска волдырей с бледным фарфоровым центром;
• плотная припухлость дермы без углубления при надавливании;
• мобильность элементов: каждый отдельный волдырь существует не дольше 24 часов;
• ангиоотёк у 40–50% больных — губы, веки, язык, гортань;
• общая слабость, головная боль, эпизодический субфебрилитет;
• при системной реакции — пресинкопе, тахикардия, бронхообструкция.

Если отдельный элемент сыпи сохраняется более 24 часов и оставляет пигментацию — это не классическая крапивница, а уртикарный васкулит. Состояние требует консультации врача и биопсии кожи.

Типичный элемент сыпи — плосковозвышающаяся бляшка с резкими границами, диаметром от нескольких миллиметров до 10–20 см, способная сливаться в крупные неправильные формы. Окраска варьирует от нежно-розовой до интенсивно-красной; при выраженном отёке центр выглядит белесоватым. Высыпания мигрируют: одни исчезают, другие появляются на новом участке. Локализация любая — лицо, шея, туловище, конечности, ладони, подошвы. После разрешения кожа не пигментируется и не рубцуется.

Картина крапивницы довольно характерна, но клинику способны имитировать другие дерматозы:

Крапивница у взрослых в 60–70% случаев имеет хроническое течение. У женщин болезнь встречается вдвое чаще, чем у мужчин, пик заболеваемости приходится на 20–40 лет. У пожилых частыми триггерами становятся НПВС и ингибиторы АПФ. Особенность взрослой формы — частая ассоциация с аутоиммунной патологией: антитела к тиреопероксидазе обнаруживаются у 12–29% больных, антитела к FcεRI — у 30–40%.

Крапивница у детей встречается с частотой 2,1–6,7% и обычно протекает остро. У детей до 2 лет в 80% случаев острая форма связана с инфекциями (ОРВИ, кишечные инфекции), а не с пищевой аллергией. К школьному возрасту растёт доля аллергической крапивницы на пищу, ингаляционные аллергены и укусы насекомых.

Симптомы у ребёнка не отличаются от взрослых, но течение чаще острое: сыпь проходит за 2–7 дней. Диагностика включает аллергологический и инфекционный анамнез, общий и биохимический анализы, определение специфических IgE, исключение паразитозов, консультацию педиатра и детского аллерголога.

Диагностика острой формы клиническая. При хронической крапивнице показано расширенное обследование по EAACI/GA²LEN/EDF/WAO 2022:

1. Подробный анамнез: триггеры, лекарства, питание, стресс, физические факторы.
2. Клинический и биохимический анализ крови, СРБ.
3. ТТГ, антитела к тиреопероксидазе, общий IgE.
4. Анализ крови на аллергены — специфические IgE к подозреваемым агентам.
5. Провокационные кожные пробы при индуцируемых формах.
6. Тест с аутологичной сывороткой — выявление аутоиммунной природы.
7. Санация очагов хронической инфекции.
8. Биопсия — при подозрении на уртикарный васкулит.

Ключевой этап диагностики — приём аллерголога-иммунолога, определяющего тактику ведения.

Лечение крапивницы строится на трёх принципах: устранение триггера, фармакотерапия, контроль сопутствующих заболеваний. Современная пошаговая схема:

• Шаг 1. Антигистаминный препарат II поколения в стандартной дозе.
• Шаг 2. Увеличение дозы антигистаминного препарата до 4-кратной через 2–4 недели при недостаточном эффекте.
• Шаг 3. Омализумаб (анти-IgE) при неэффективности высоких доз антигистаминных.
• Шаг 4. Циклоспорин А — для рефрактерных форм.

Системные глюкокортикостероиды назначаются только короткими курсами (3–10 дней) при тяжёлых обострениях.

Основные препараты контроля крапивницы:

• антигистаминные II поколения (цетиризин, левоцетиризин, фексофенадин, дезлоратадин, биластин, рупатадин) — эффективны у 40–50% в стандартной дозе и у 60–70% при её увеличении в 2–4 раза;
• омализумаб 300 мг подкожно каждые 4 недели — эффективен у 70–80% при рефрактерной хронической форме, ответ к 12–16-й неделе;
• циклоспорин А — при тяжёлых рефрактерных формах (эффективность 50–60%);
• системные ГКС короткими курсами — преднизолон 0,5 мг/кг при тяжёлых обострениях.

Антигистаминные I поколения сегодня применяются ограниченно из-за седации и не рекомендуются как основной препарат длительной терапии.

Наружные средства играют вспомогательную роль:

• топические ГКС (метилпреднизолона ацепонат, мометазон) — 5–7-дневными курсами;
• прохладные компрессы и каламин — облегчают зуд;
• ментол-содержащие лосьоны 1–2% — отвлекающее действие;
• эмоленты — восстановление барьера кожи.

Самостоятельно лечить высыпания спиртовыми растворами и прижиганиями опасно — это лишь усиливает реакцию.

При IgE-опосредованной форме обязательно исключение установленного аллергена. При идиопатической хронической крапивнице на 4–6 недель рекомендуется гипоаллергенная диета: ограничивают ферментированные продукты, копчёности, томаты, цитрусовые, клубнику, рыбу и морепродукты, шоколад, орехи, алкоголь, пищевые красители (E102) и консерванты (E210–E219). Разрешены отварные индейка и кролик, рис, гречка, кабачки, цветная капуста, зелёные яблоки и груши.

Срочное обращение необходимо при отёке губ, языка, гортани, затруднении дыхания, падении АД, обмороке, поражении ЖКТ с рвотой и болями в животе. При признаках анафилаксии немедленно вводят адреналин 0,3–0,5 мг внутримышечно в наружную поверхность бедра (детям 0,01 мг/кг, максимум 0,3 мг) и вызывают скорую.

Острая крапивница в 0,5–2% случаев прогрессирует в анафилаксию. Возможные осложнения: ангиоотёк у 40–50%, анафилактический шок, переход в уртикарный васкулит, снижение качества жизни (сопоставимо с тяжёлой ИБС), психогенные расстройства у 30–50% больных хронической формой.

Профилактические меры направлены на исключение триггеров:

• ведение дневника появления высыпаний для выявления факторов-провокаторов;
• ограничение известных аллергенов и продуктов-либераторов;
• осторожное применение НПВС только после консультации врача;
• лечение хронических очагов инфекции;
• контроль стресса (психотерапия снижает частоту обострений на 30–40%);
• наблюдение у аллерголога-иммунолога при хронической форме.

При неясной природе кожных проявлений целесообразен приём дерматолога для дифференциальной диагностики.

Зубербир, Т., Абдул Латифф, А.Х., Абузакук М. и др. Международное руководство EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI по определению, классификации, диагностике и лечению крапивницы // Аллергия. — 2022; 77(3): 734–766. https://ucare-network.com/wp-content/uploads/2022/08/471.-Zuberbier-et-al.-Urticaria-GL-definition-classification-OA-Allergy-2022.pdf

Траст руководств ECRI. Резюме: Международное руководство EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI по крапивнице. — 2022. https://assets.ctfassets.net/07cwnclyy106/7sGxIzsESvXAypxoCXEzaF/b7bfc86fad017742c769ef4bb29a414d/EGT-2568.v1_Download.pdf

Joly P. Крапивница // Справочник MSD, профессиональная версия (рус.). — Обновлено 2024. https://www.msdmanuals.com/ru-ru/ профессиональный/дерматологическая-патология/подходы-к-лечению-дерматологических-пациентов/крапивница

Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Российское общество дерматовенерологов и косметологов. Клинические рекомендации «Крапивница». Утв. Минздравом России. — 2023. https://www.rodv.ru/upload/iblock/c09/j1pmx0y03apb0b1wtdrnxd4p1wna1tfh.pdf

Министерство здравоохранения РФ. Клинические рекомендации «Крапивница» (МКБ-10: L50, T78.3). — 2023. https://base.garant.ru/407462675/

Минздрав России. Клинические рекомендации «Крапивница» (одобрены Научно-практическим советом Минздрава России). — 2023. https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_452621/