Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Недуг представляет собой одно из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Проблема обусловлена регулярным забросом желудочного содержимого (иногда 12-перстной кишки) в пищевод. Раздражение слизистого слоя нижней части пищевода ведет к воспалительной реакции, развитию рефлюкс-эзофагита. Не стоит путать данное состояние с физиологическим рефлюксом — непродолжительным явлением, не ведущим к повреждениям.

Патология опасна замещением природного многослойного плоского эпителия пищеводной трубки на цилиндрический — возникновением метаплазии (пищевода Барретта). Недуг относится к предраку, требует регулярного наблюдения, терапии.

Согласно статистике, рефлюксная болезнь встречается примерно у 15% взрослого населения. Распространенность заболевания увеличивается с возрастом, обычно диагностируется у людей старше 35 лет.

Ведущие патогенетические механизмы возникновения ГЭРБ:

1. Разрушающее воздействие соляной кислоты, протеолитических ферментов, желчи.
2. Дисфункция гастроэзофагеального сфинктера.
3. Расстройства двигательной функции верхних сегментов ЖКТ: уменьшение перистальтики, снижение слюноотделения и замедление опорожнения желудка.
4. Ослабление защитного потенциала слизистой оболочки пищеводной трубки.

Патологический рефлюкс проявляется, когда содержимое рефлюктанта попадает в пищевод. Показатель кислотности в нем становится ниже 4 (при норме выше 5,5). Ситуация возникает на фоне недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (кардиального) — мышечного кольца, регулирующего проход пищи и предотвращающего обратный заброс содержимого желудка в пищеводную трубку.

Ухудшение способности органа очищаться от заброшенного желудочного содержимого возникает из-за сочетания нескольких факторов. У больных ослабляется перистальтика грудного отдела пищевода, уменьшается продукция слизи, играющей ведущую роль в очищении трубки и нормализации уровня pH.

Факторы риска развития ГЭРБ:

• Повышенная масса тела, ожирение.
• Вредные привычки (табакокурение, злоупотребление алкоголем).
• Систематическое переедание.
• Частое употребление фастфуда, острых блюд, сладостей, газировки.
• Сон или отдых в положении лежа сразу после еды.
• Прием некоторых фармпрепаратов (антихолинергических средств, гормональных лекарств).
• Склеродермия.
• Физическая активность (поднятие тяжестей, спортивные тренировки) сразу после приема пищи.
• Беременность.
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
• Постоянные эмоциональные перегрузки.

Негативно повлиять могут ряд хронических заболеваний пищеварительного тракта (язвенная болезнь), сахарный диабет, хирургическое вмешательство на органах пищеварительного тракта.

Основные проявления заболевания:

• Жжение в горле, за грудиной, связанное с приемом пищи.
• Отрыжка с кислым/ горьким привкусом.
• Чувство распирания живота.
• Болезненность за грудиной.
• Трудности при проглатывании пищевого комка.
• Ощущение инородного тела в горле.
• Срыгивание.

К дополнительной симптоматике относятся периодический кашель (особенно в ночное время суток), охриплость голоса, неприятный запах изо рта, тошнота.

Симптомы ГЭРБ усугубляются при употреблении провокационных блюд, напитков. К ним относятся полуфабрикаты, соусы, цитрусовые, кофе. Этот перечень может отличаться для разных пациентов.

Изжога, боль, отрыжка усиливаются при наклонах и в горизонтальном положении.

В зависимости от морфологических изменений слизистого слоя органа различают такие виды:

1. Эрозивный (рефлюкс-эзофагит). Наблюдаются поверхностные или глубокие эрозии, язвенные дефекты.
2. Неэрозивная форма. На фоне выраженной симптоматики отсутствуют изменения слизистой оболочки (по результатам эндоскопического исследования). Зафиксировать рефлюкс и подтвердить диагноз помогают pH-метрия и импедансометрия.

По частоте и тяжести симптомов выделяют несколько форм:

• Легкая (эпизоды возникают не чаще двух раз в неделю).
• Средней тяжести (приступы повторяются 3-4 раза в неделю).
• Тяжелая (постоянные жалобы на изжогу, дискомфорт).

В зависимости от патогенетического механизма патология бывает:

• Кислотный рефлюкс — связан с влиянием соляной кислоты, пепсина.
• Смешанный (желчный) рефлюкс — обусловлен обратным попаданием желчи, содержанием двенадцатиперстной кишки.
• ГЭРБ вследствие недостаточности нижнего пищеводного сфинктера.
• ГЭРБ на фоне эзофагогастральной моторной дисфункции.

Эндоскопическая классификация позволяет определить степень тяжести рефлюкс-эзофагита:

I степень — отдельные очаги (не сливаются между собой) в нижнем участке целевой зоны.

II степень — очаги соединяются, в процесс не вовлекается большая часть изучаемой области.

III степень — эрозивные изменения затрагивают всю поверхность нижней трети пищевода.

IV степень — формирование язвенного дефекта или метаплазии (пищевода Барретта).

Другой вариант классификации способствует объективной оценке тяжести заболевания и контролю динамики лечения ГЭРБ:

Степень А. Диаметр эрозивных дефектов не превышает 5 мм, в патологический процесс не вовлечена вкладка слизистой.

Степень В. Размер дефекта больше 5 мм. Повреждение ограничено пределами складки.

Степень С. Поражается менее 75% поверхности структуры.

Степень D: Эрозии охватывают ≥75% окружности пищевода.

Консультация гастроэнтеролога начинается со сбора характерных жалоб, анамнестических данных, физикального осмотра. Затем назначаются дополнительные методы исследования. На наличие проблемы указывает исчезновение симптомов на фоне антисекреторной терапии (ингибиторов протонной помпы). Во время консультации врач может предложить больному воспользоваться опросником GerdQ. Тест позволит уточнить диагноз, определить эффективность проведенного лечения.

Инструментальная диагностика дает доктору возможность поставить окончательный диагноз, исключить раковую опухоль, другие осложнения. Возможно назначение следующих процедур:

1. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). При помощи тонкого эндоскопа, оснащенного видеокамерой, оценивается состояние слизистой, степень поражения.
2. Суточная pH-метрия. Манипуляция способствует определению частоты и длительности кислотных рефлюксов. Метод также позволяет подобрать медикаментозную терапию. Применяется при неэрозивной форме и атипичных симптомах. Чувствительность методики достигает 95%, показатель специфичности — 100%.
3. Импедансометрия (pH-импедансометрия). Диагностируют кислотные, слабокислые и щелочные (желчные) рефлюксы. Метод основан на измерении электрического сопротивления рефлюктанта. При помощи специального зонда, вводимого в пищеводную трубку, фиксируется измененный уровень рН и сопротивления тканей (импеданса). Исследование помогает связать симптоматику с приступами рефлюкса.
4. Манометрия пищевода. Оценивается тонус кардиального сфинктера и перистальтика изучаемого органа. Используется при подготовке к оперативному лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
5. Рентгенография. Благодаря процедуре доктор уточняет форму, размеры интересующих структур, обнаруживает анатомические особенности (грыжу пищеводного отверстия).
6. Хромоскопия. Способ подразумевает использование красителей (пигментов), что даёт возможность выделить скрытые при стандартной эндоскопии очаги поражения. Хромоскопию проводят при подозрении на предраковые состояния.
7. Динамическая сцинтиграфия пищевода и желудка. Метод способствует выявлению рефлюкса (даже при нормальной эндоскопии), оценке частоты, продолжительности и высоты забросов.
8. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭндоУЗИ). Диагностика помогает изучить слои стенки органов, подслизистые структуры, регионарные лимфатические узлы. Назначается при подозрении на онкопроцесс, при подготовке к операции.

Обычно для постановки диагноза, выбора врачебной тактики достаточно 1-2 исследования. Объем обследования устанавливает специалист после опроса, физикального осмотра.

Цели лечебного процесса патологии:

• уменьшение выраженности симптоматики;
• заживление слизистого слоя;
• предотвращение осложнений;
• улучшение качества жизни пациента.

Гастроэнтерологи рекомендуют:

1. Изменение образа жизни (нормализация веса, отказ от курения, физических нагрузок после приема пищи).
2. Изменение режима питания (выбор небольших порций, исключение из рациона провоцирующих продуктов, запрет на переедание).
3. Ограничение приема фармпрепаратов, вызывающих рефлюкс. К ним относятся нестероидные противовоспалительные средства, гормональные препараты, антидепрессанты.

Отсутствие положительной динамики требует изменения врачебной тактики. Медикаментозная терапия подразумевает назначение:

• Ингибиторов протонной помпы (ИПП) — снижают выработку соляной кислоты и способствуют заживлению слизистой.
• Блокаторов H₂-гистаминовых рецепторов — уменьшают кислотность.
• Антацидов — нейтрализуют кислоту, быстро устраняя изжогу.
• Альгинатов (препаратов альгиновой кислоты) — формируют защитную оболочку на поверхности желудочного содержимого.
• Прокинетиков — улучшают моторику верхних отделов ЖКТ.

В лечебную программу могут быть включены средства гиалуроновой кислоты и хондроитина, восстанавливающие слизистый барьер, сукральфат, способствующий заживлению эрозий.

Как лечить ГЭРБ в каждом конкретном случае решает врач, однако терапия обычно включает медикаментозные и немедикаментозные методы.

Хирургическое вмешательство показано в ряде ситуаций:

• неэффективность лекарственных средств;
• сочетание основного недуга с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы;
• наличие осложнений — язвы, метаплазии, патологических сужений и др.

Современная и результативная методика — лапароскопическая фундопликация. Суть малотравматичной операции — формирование своеобразной манжеты вокруг нижней части пищеводной трубки. Манжета усиливает функцию кардиального сфинктера, препятствует обратному движению рефлюктанта, снижает частоту рефлюксов. Манжетка может быть полной, частичной передней/ задней.

Больным с ожирением или тяжелой формой патологии выполняется гастрошунтирование. Суть вмешательства: создание обходного пути для еды, минуя часть желудка. Хирург отсекает участок структуры, пришивая петлю тонкого кишечника. Это помогает уменьшить давление в органе, снизить заброс содержимого в верхние отделы ЖКТ.

Игнорирование неприятных симптомов ведет к ряду осложнений:

1. Пептические язвы (рефлюкс-язва). Представляет собой глубокое повреждение слизистой, возникающее из-за агрессивного воздействия рефлюктанта.
2. Стриктуры (сужения просвета) трубки. Развивается на фоне рубцевания слизистой при рецидивирующем воспалении. Затрудненное проглатывание пищевого комка приводит к отказу от приема пищи.
3. Пищевод Барретта — предраковое состояние, при котором повышается риск возникновения аденокарциномы.
4. Злокачественное новообразование (аденокарцинома) — редкое, но тяжелое осложнение, требующее неотложное лечение у онколога.
5. Кровотечение. Наличие язвенного дефекта может осложниться кровотечением разной степени тяжести.

Внепищеводные побочные эффекты обусловлены более высоким забросом. Связанные с повреждением легких: бронхит, пневмония, бронхиальная астма.

Также ГЭРБ вызывает боль при глотании, охриплость голоса, создает ощущение кома в горле. Зубная эмаль страдает от эрозии, развивается кариес, стоматит.

По этой причине крайне важно своевременно выявить недуг, подтвердить окончательный диагноз. Корректно составленная схема терапии позволяет предотвратить прогрессирование патологии.

Предупредить появление заболевания помогает соблюдение рекомендаций из раздела «Лечение».

Питание при ГЭРБ является основой профилактики болезни, подразумевая регулярные приемы пищи небольшими порциями, ограничение раздражающих продуктов. Желательно исключить из рациона жирные соусы, полуфабрикаты, фастфуд, цитрусовые. Больному необходимо отказаться от поздних ужинов, переедания. Не следует принимать горизонтальное положение в течение 2-3 часов после еды.

Специалисты рекомендуют изменить образ жизни:

• нормализовать вес;
• отказаться от курения, злоупотребления алкогольными напитками;
• спать на высоких подушках (с приподнятым изголовьем кровати);
• избегать ношение тесных футболок, свитеров;
• не заниматься физической работой сразу после завтрака/ обеда/ ужина.

Чтобы недуг не прогрессировал, гастроэнтерологом может быть назначена консервативная терапия. Длительность приема фармпрепаратов определяется лечащим врачом индивидуально.

Людям с ранее установленным диагнозом «пищевод Барретта» рекомендуется посещать специалиста, проходить диагностику каждые 3-6 месяцев.

При появлении признаков заболевания показана консультация доктора. В первую очередь больной обращается к терапевту. Он выполняет первичную оценку состояния, назначает стандартные анализы. По показаниям пациент направляется к узкопрофильному специалисту.

Доктор, занимающийся диагностикой, лечением, профилактикой ГЭРБ, — гастроэнтеролог. Он, ориентируясь на результаты ФГДС, рН-метрии, разрабатывает лечебную тактику лечения, назначает медикаментозную терапию и контролирует ее эффективность.

Сопутствующая симптоматика требует обращения к другим специалистам:

• отоларингологу (если человек жалуется на осиплость голоса, першение в горле);
• кардиологу (для исключения стенокардии, инфаркта миокарда при загрудинных болей);
• пульмонологу, аллергологу (при кашле, напоминающем бронхиальную астму).

При неэффективности консервативной терапии, присоединении осложнений рассматривается вопрос об оперативном вмешательстве. Междисциплинарный подход важен при внепищеводных симптомах. Самолечение ведет к прогрессированию недуга, тяжелым последствиям для здоровья.

На течение и прогноз патологии влияют:

• раннее выявление проблемы;
• отказ от вредных привычек;
• стабилизация массы тела;
• регулярная медикаментозная терапия;
• соблюдение диеты при ГЭРБ;
• наблюдение у лечащего врача.

Специалисты в большинстве случаев дают благоприятный прогноз. На сегодняшний день полностью вылечить патологический процесс невозможно. При этом важно понимать, что своевременное обращение за медицинской помощью способствует стабилизации состояния. При регулярном наблюдении у гастроэнтеролога отмечаются стойкое уменьшение симптомов или их длительная ремиссия.

При адекватной терапии большинство пациентов сохраняют удовлетворительное качество жизни.

Хирургическое вмешательство требуется редко и только при тяжелом течении болезни.

Некардиальная боль (не связана с патологией сердечно-сосудистой системы) — одно из проявлений рефлюксной болезни. Человек жалуется на приступообразную болезненный дискомфорт за грудиной. Боль может имитировать стенокардию (даже при отсутствии характерной изжоги). Подобную болезненность облегчают нитраты. Важно, что она не связана с нагрузками, а обычно обусловлена дисфункцией моторикой пищевода. Также на появление некардиальной боли влияет ослабление кардиального сфинктера в состоянии покоя. Это повышает частоту рефлюксов.

При рефрактерной форме, клинически устойчивой к назначенной терапии, больной продолжает жаловаться на жжение за грудиной, регургитацию, несмотря на лечение. ФГДС продолжает фиксировать участки эрозий, импедансометрия подтверждает наличие патологического рефлюкса. Чаще всего подобный вариант выявляется у худощавых женщин. Также рефрактерная форма связана с наличием диспепсии, бессонницы, синдромом раздраженного кишечника.

Хатьков И. Е., Бордин Д. С., Васнев О. С., Абдулхаков С. Р. и др. Российский консенсус: стандартизация показаний к хирургическому лечению ГЭРБ // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2025; том 1, № 35. https://www.gastro-j.ru/jour/article/view/1559

Ивашкин В. Т., Трухманов А. С., Маев И. В., Драпкина О. М. и др. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского научного медицинского общества терапевтов, Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний, Научного сообщества по изучению микробиома человека) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2024; том 5, № 34. https://www.gastro.ru/userfiles/R_GERB2024.pdf

Ливзан М. А., Гаус О. В., Мозговой С. И., Бордин Д. С. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: как оптимизировать ведение больных? // Русский медицинский журнал. Медицинское обозрение. – 2024; том 5, № 8. https://www.rmj.ru/articles/gastroenterologiya/Gastroezofagealynaya_reflyuksnaya_bolezny_kak_optimizirovaty_vedenie_bolynyh/

Chen J., Brady P. Gastroesophageal Reflux Disease: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment // Gastroenterol Nurs. – 2019; № 42. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30688703/

Зверева С. И., Еремина Е. Ю. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Медицинский алфавит. Гастроэнтерология. – 2013; том 2, с.4-8. https://gastroscan.ru/literature/authors/6542