Ишемический инсульт

Любые признаки нарушения мозгового кровообращения требуют обязательного обращения к врачу. Если же у пациента случился инфаркт ГМ, то со стороны наблюдаются следующие проявления:

• асимметрия лица, кривая улыбка, опущения одного или обоих уголков рта;
• замедленная и невнятная речь;
• слабость в конечностях с одной стороны.

Нередко перед приступом можно заметить его предвестник — ишемическую атаку. О ней свидетельствуют:

• интенсивная головная боль;
• внезапное головокружение;
• предобморочное состояние, потеря сознания;
• изменения в речевом поведении;
• нарушения двигательной функции в верхней/нижней конечности.

Позднее к симптомам могут присоединиться слабость, редкий пульс, тошнота и рвота. Возможны потливость, краснота лица.

По обоснованному мнению нейрохирургов, последствия удара можно свести к минимуму в течение 3 часов, реже — 6-ти. Для этого крайне важно своевременно заметить приступ и оказать соответствующую помощь. Убедиться в том, что у постороннего человека инсульт, можно, попросив:

• Улыбнуться. Улыбка будет кривая, неестественная.
• Поднять руки. Конечности не смогут находиться на одной высоте.
• Сказать что-либо. Речь будет напоминать пьяную.

Нарушения сознания у пациента с ишемическим инсультом варьируются от едва заметной заторможенности до коматозного состояния. Квалифицированный врач определяет приступ тестом «лицо-рука-речь» или же ШКГ.

Сегодня еще не все факторы, приводящие к инфаркту ГМ, классифицированы. Зарегистрированы примеры неясных патологий кардиоваскулярного характера в основном у пациентов не старше 50 лет. До 40 % ударов в детстве и юности имеют неустановленную причину. В остальных же случаях предлагаются несколько классификаций факторов, одна из них подразумевает корректируемые и некорректируемые. К первым относят последствия хронических болезней и вредных привычек. Корректируемые причины:

• атеросклероз;
• гиподинамия;
• длительное бесконтрольное применение оральных контрацептивов;
• артериальная гипертензия;
• остеохондроз шейного отдела;
• курение;
• употребление алкоголя.

Не менее опасны диабет и ожирение. Осторожными следует быть пациентам с гипертонией, клапанным пороком сердечной мышцы, аритмией.

Некорректируемые причины являются врожденными или же обусловливаются случайными факторами. Инсульт может быть связан с:

• генетической предрасположенностью;
• полом;
• возрастом;
• стрессовыми ситуациями.

Главными причинами инсульта считаются атеросклероз и артериальная гипертензия. Они обусловлены сбоем липидного и углеводного обменов.

Последствия приступа часто серьезны. Нередко наблюдается частичная или абсолютная парализация. Поэтому не стоит игнорировать профилактические обследования сердечно-сосудистой системы, вовремя избавляться от острых и хронических болезней. При первых признаках нарушения кровообращения в мозге необходимо обратиться к:

Врач должен максимально объективно изучить изменения, чтобы назначить эффективное лечение и предупредить инфаркт ГМ. Для этого он:

1. анализирует жалобы;
2. изучает анамнез заболеваний и жизни;
3. направляет на аппаратные исследования, включающие ЭКГ, ЭЭГ, КТ.

Если случается приступ, то пациента забирает бригада скорой помощи. В больнице диагностируют ишемический инсульт, симптомы острого инфаркта мозга отделяют от проявлений расслоения стенки аорты, инфаркта сердечной мышцы и других патологических состояний. При необходимости назначают оперативное вмешательство, за которое берется нейрохирург.

Специалисту важно определить вид инсульта, чтобы дальнейшее лечение дало максимальные результаты. Диагностируются такие ишемические удары:

• кардиоэмболический;
• атеротромботический;
• лакунарный.

Реже врачам приходится сталкиваться с инсультом, вызванным гиперкоагуляционным синдромом, неатеросклеротическими васкулопатиями или неизвестными причинами.

Инфаркт ГМ имеет несколько периодов. Их продолжительность колеблется исходя из общего состояния и провоцирующих факторов. Всего 5 этапов:

• Острейший. Длится около 48 часов. В первые 3 часа есть смысл в введении тромболитических средств.
• Острый. Занимает до 1 месяца.
• Ранний восстановительный. Занимает около 6 месяцев.
• Поздний восстановительный. Достигает 24 месяцев.
• Остаточные явления. Наблюдаются после 2 лет.

При подозрении на удар важна госпитализация в соответствующее отделение. Если состояние наблюдается не дольше 6 часов, то пациента доставляют в блок ИТ. Важное условие транспортировки — поднятая до 30 градусов голова.

Медикаментозное лечение максимально действенно в первые 3-6 часов после появления признаков приступа. Предусматривается нахождение в узкоспециализированном сосудистом отделении с возможностью 24-часового проведения:

• электроэнцефалограммы;
• компьютерной томографии;
• анализов;
• ультразвуковой диагностики.

Главная цель терапии ишемического инсульта — контроль гомеостаза и налаживание необходимых функций. Поддерживают:

• физиологические показатели;
• водно-солевой обмен;
• внутричерепное давление.

Важно предупредить отек мозга, нарушения дыхательной функции. Основные инфузии предусматривают физраствор. При наличии диабета назначают подкожное введение инсулинов.

В первые 2 суток регулярно устанавливают насыщение гемоглобина кислородом. Если показатель менее 92 %, то проводят оксигенотерапию. Если уровень сознания снижается до 8 баллов и ниже, срочно необходима интубация трахеи. В острейшем периоде пациенту назначают:

• ингибиторы ферментов;
• тромбоцитарные антиагреганты;
• антагонисты кальция;
• рекомбинантный тканевой активатор плазминогена rt-PA;
• антиоксиданты.

Немедикаментозное лечение заключается в грамотных мероприятиях по уходу, восстановлении функции глотании, предупреждении и терапии инфекционных осложнений. Среди них пневмония, поражения мочевыводящих путей.

Современные направления терапии ишемического инсульта: активная реперфузия и нейропротекция. Специалисты работают над восстановлением тока крови и предотвращают разрушение нервных клеток в пенумбре.

Если подтвержден ишемический инсульт, лечение может затянуться на долгие годы, особенно при тяжелых последствиях. Гораздо проще, безопаснее и дешевле предотвратить удар. Особенно внимательными к своему здоровью должны быть люди, подверженные патологии. В первую очередь это курильщики. У них снижается уровень кислорода в крови, сердце работает интенсивнее, что влияет на формирование тромбов. Помимо этого, дым стимулирует прогрессирование атеросклероза. К активным профилактическим мерам следует прибегнуть разновозрастным людям с:

• высоким уровнем холестерина;
• сердечно-сосудистыми заболеваниями;
• мерцательной аритмией;
• болезнями крови;
• диабетом;
• избыточным весом.

Транзисторная ишемическая атака может как свидетельствовать о надвигающемся инсульте, так и повышать риск удара в будущем. Возможность приступа увеличивается, если близкие родственники переносили инсульт или же инфаркт (в раннем возрасте).

Дефекты артерий, фиброзно-мышечная дисплазия, открытое овальное отверстие — это патологии, несущие определенную опасность в виде ишемического инсульта и других осложнений. Пациентам с такими диагнозами настоятельно рекомендуется наблюдаться в динамике у специалиста.

Большую часть факторов, приведших к инфаркту ГМ, можно устранить с применением методов сосудистой хирургии. Чтобы достичь благоприятного прогноза для жизни при ишемическом инсульте, проводят стентирование сонных артерий и удаление тромбов. Операция не предусматривает значительных разрезов. В полость сонной артерии устанавливают стент. Он:

• восстанавливает нормальный просвет сосуда;
• обеспечивает здоровый кровоток;
• изолирует атеросклеротическую бляшку.

В течение 24 часов после нарушения мозгового кровоснабжения проводят экстренное вмешательство по удалению тромбов из сонной, внутримозговой артерий с помощью зонда. Вовремя назначенная операция дает возможность полностью восстановить мозговое кровоснабжение и устранить значительную часть неврологических проявлений.

В некоторых случаях проводят каротидную эндартерэктомию. Это открытое хирургическое вмешательство на сонной артерии. Необходимо оно для удаления бляшки и восстановления просвета в сосуде. Операцию назначают, если по техническим причинам невозможно стентировать артерию. Стоимость такого вмешательства дешевле, чем установка стента.

Инфаркт мозга входит в тройку причин смертности в промышленно развитых странах. Около 80 % приступов связаны с поражением сонных или позвоночных артерий. Чаще всего сосуды страдают из-за атеросклеротических бляшек. Хирургическое вмешательство назначается, если:

• случился инсульт или ТИА;
• бляшка суживает артерию на 70 %;
• развилась вертебро-базилярная недостаточность;
• патологически извиты сосуды при нарушении мозгового кровотока, а также после инсульта.

Атеросклероз нередко приводит к нарушению слуха, речи, зрения. Довольно высокий риск расстройства памяти, интеллектуальных способностей. Чтобы не допустить таких деградирующих процессов, а также ишемического инсульта и последствий удара, необходимо регулярно заниматься профилактикой атеросклероза:

• отказаться от вредных привычек;
• ежедневно ходить пешком, умеренно заниматься спортом;
• исключить стрессы;
• перейти на антисклеротическое питание;
• нормализовать вес.

К сожалению, приступ может случиться даже у ребенка. Зачастую такие удары неправильно диагностируют, ставя пациентам мигрень и другие заболевания. Ишемические инсульты чаще затрагивают мальчиков. Возрастные риски:

• до 25 лет — 1 инсульт на 90 тысяч;
• 45-65 лет — у 1 из 30 человек;
• 80 лет — у 1 из 4 мужчин, у 1 из 5 женщин.

В возрасте 45-64 лет несколько чаще от инсульта страдают мужчины. Однако в группе старше 65 лет ситуации практически одинаковы.

Значительный риск появления атеросклеротических бляшек появляется с 20 лет. Если все время поддерживать здоровый уровень АД, то примерно на 40 % снижается риск удара после 40 лет. Что касается приема оральных контрацептивов, то по статистике, приступ случается у 13 женщин из 100 тысяч.

В медицинской практике используют разные методы оценки состояния после купирования удара. Прогноз для жизни при ишемическом инсульте зависит от неврологических показателей. По шкале NIHSS оценивают:

• при поступлении в клинику;
• в динамике;
• при выписке.

Если по итогам комплексного обследования указано меньше 10 баллов, то в течение года больной восстановится с вероятностью около 70 %. Более 20 баллов — 16 %.

Используется и Индекс Бартеля. Он подходит для оценки эффективности лечения. Учитывает самостоятельное выполнение первоочередных бытовых действий. 100 баллов — это норма, а 60 баллов и ниже означают, что жизнедеятельность без помощи других невозможна. Если состояние пациента вовремя замечено и приняты все меры для предотвращения опасных последствий, то после восстановления есть все шансы вести полноценную жизнь.

Типичными для приступа неврологическими нарушения являются частичный или полный паралич, а также дефекты речь вплоть до полной утраты этой функции. Помимо этого, возможны нарушения:

• слуха;
• зрения;
• памяти.

Если аномальный очаг находится в бассейне средней мозговой артерии, то часто повреждаются проводящие пути ГМ. У пациента диагностируют глубокий парез. Это практически полная обездвиженность стороны, которая противоположна очагу. Теряется и чувствительность. Однако когнитивные функции сохраняются. Среди серьезных последствий:

• потеря памяти;
• невозможность писать;
• кома.

Нередки случаи, когда пациенты полностью восстанавливаются, все функции организма приходят в норму. Возможность вернуться к привычной жизни во многом зависит от размеров пораженной области мозга, своевременной медицинской помощи и стараний пациента в восстановительном периоде. Профилактика последующих ударов нужна практически пожизненная.

Самибаев Р.М., Самиев А.С. Нейропротекторная терапия в неврологии [Электронный ресурс] // Тюменский медицинский журнал. 2011

Селивёрстов Ю.А. Неврология сегодня (часть I). Обзор 71-й ежегодной встречи Американской академии неврологии [Электронный ресурс] // Бюллетень Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений. 2019

Назаров В. М. Неврология и нейрохирургия // Academia. 2010

Никифоров А.С. Неврология. Учебник // Феникс. 2014

Berkowitz A., Prasad S., Elkind M. Clinical Reasoning in Neurology: A Case-Based Approach [Электронный ресурс] //American Academy of Neurology. 2016 https://www.neurology.org/sites/default/files/Resident&Fellow/CRbook.pdf