Ангиопатия сетчатки

Ангиопатия у взрослого – это искажение проходимости капилляров, питающих сетчатку глаза. В большинстве клинических случаев патология встречается у людей старше 35-40 лет. Причиной состояния могут стать как болезни зрительных органов, так и соматическая патология. Медицинская помощь должна быть ориентирована на лечение первопричины.

Самостоятельное выявление ангиопатии возможно при значительном ухудшении зрения и других патологических признаках – изменении зрительных полей, наличии «мушек», «вспышек». Для начальных ее стадий характерно бессимптомное течение.

Диагностика заболевания подразумевает проведение полного офтальмологического обследования, оценки глазного дна с применение капель-мидриатиков.

Диагностированный сахарный диабет требует тщательного контроля уровня глюкозы. Рекомендуются препараты, улучшающие микроциркуляцию, кроверазжижающие средства и т.д.

Болезнь может развиться на фоне ряда патологических состояний:

• Сахарный диабет.
• Метаболический синдром.
• Гипертоническая болезнь.
• Ишемическая болезнь сердца.
• Аутоиммунные процессы.
• Стойкая гипотония.
• Травмы глазного яблока.
• Дисфункция надпочечников.

• Пожилой, старческий возраст.
• Период вынашивания.
• Повышенное тромбообразование, коагулопатии (проблемы со свертываемостью крови).
• Плохая экология в том месте, где живет человек.
• Злоупотребление жирной, жареной пищей, фастфудом.
• Вредные привычки (курение, частое употребление алкогольных напитков).
• Дислипидемия (повышенный «вредный» холестерин на фоне снижения «полезного»).
• Работа с химическими реагентами, токсинами.
• Врожденные дефекты строения сосудов органов зрения.

Для патологии характерно бессимптомное течение на ранних этапах процесса. Обнаружить ее возможно во время профилактического обследования у офтальмолога.

Со временем у больного появляются характерные жалобы:

• «затуманенность» при взгляде на предметы;
• болезненный дискомфорт, жжение, пульсация в глазных яблоках;
• быстрая зрительная утомляемость;
• наличие плавающих «мушек», «ниток» перед глазами;
• стремительное ухудшение зрительной остроты (прогрессирование миопии);
• искажение полей зрения;
• единичные или множественные кровоизлияния в склеру.

Перечисленные проявления отмечаются при разных глазных заболеваниях. Присутствие одного или нескольких симптомов требует немедленного обращения пациента за профильной медицинской помощью.

Специалисты различают следующие варианты патологического процесса:

1. Гипертоническая. Для артериальной гипертензии характерно расширение капилляров. Проявления данной формы: периодические кровоизлияния, дискомфорт в глазных яблоках, головные боли.
2. Гипотоническая. Снижается качество кровообращения: ухудшение кровоснабжения структур, наличие склонности к тромбообразованию. Человек может предъявлять жалобы на пульсацию в глазах.
3. Диабетическая ретинопатия. Высокое содержание глюкозы в крови приводит к утрате сосудами эластичности, формированию атеросклеротических бляшек. Выраженные изменения кровотока проявляются искажением читаемого текста, расплывчатой (мутной) картинкой.
4. Травматическая. Причиной является механическое повреждение лицевой части черепа, шейного отдела позвоночной оси. Подобные травмы опасны развитием внутричерепной гипертензии, поражением сосудистой сети, очаговыми кровоизлияниями. Отмечается прогрессирующее снижение зрительной остроты.
5. Юношеская (болезнь Илса). Согласно статистическим данным, проблема наблюдается у молодых людей не старше 30 лет. Провоцирующий фактор – воспалительный процесс в стенках капилляров. Больной жалуется на появление множества «мушек» перед глазами.
6. Ретинопатия недоношенных. Заболевание встречается у глубоко недоношенных младенцев. Определить состояние оптических структур помогают офтальмоскопия, диагностика с помощью ретинальной камеры.

Гипертоническая ретинопатия (ГР) делится на несколько типов:

• умеренная – спазм артериол, уплотненные артерии на фоне сдавленных вен (формирование артериовенозных перекрестов);
• средней выраженности – локальное расширение стенок ретинальных капилляров, точечные кровоизлияния, экссудация.
• злокачественная – стойкая артериальная гипертензия, отечность диска зрительного нерва (ДЗН).

Степени ГР:

• 1 – Спазмированные артериолы с утолщенными, уплотнёнными стенками.
• 2 – Утолщённая артериола вдавливает венулу (перекрест). Характерна быстрая зрительная утомляемость.
• 3 – Пятна «из ваты», кровоизлияния в слоях внутренней оболочки. При взгляде на объекты появляются плавающие «мушки», тонкие полоски.
• 4 – Гиперемия и отечность ДЗН. Присутствует сужение полей зрения.

1. Непролиферативная. При осмотре на сетчатой оболочке отмечаются петехиальные кровоизлияния, пятна, напоминающие вату. Возможно формирование катаракты, локализованной под капсулой хрусталика, развитие миопии, гиперметропии. Непролиферативная форма – это ангиопатия сетчатки с вовлечением обоих глаз, что проявляется развитием миопии, гиперметропии.
2. Пролиферативная. Болезнь начинается с поражения одного глаза. Наблюдается образование новых сосудистых сетей радужной оболочки, под ретиной. Возможно формирование глаукомы, кровоизлияний в стекловидное тело.

Чтобы разобраться в патогенетических механизмах заболевания, следует ознакомиться со строением ретины.

Сетчатка представляет собой внутренний светочувствительный слой глазного яблока. Пигментный эпителий ретины представлен фоторецепторами – колбочками, палочками. Рецепторы воспринимают луч света, преобразуя его в нервный импульс. Затем импульс направляется в головной мозг, где воссоздается видимая картинка.

Нормальная работа сетчатой оболочки требует полноценного кровообращения. Оно обеспечивается множеством капилляров, артериол, венул.

Некоторые заболевания сопровождаются сужением ретинальных сосудов, тромбозом.

Наиболее значимый провоцирующий фактор – высокие показатели артериального давления, уровня сахара в крови.

Непролиферативная диабетическая ретинопатия способствует увеличению проницаемости капилляров, формированию микроаневризм. На поврежденных участках эндотелия сосудов ретины отмечается отложение холестерина. Макула (желтое пятно) отекает и утолщается из-за подтекания жидкости из артериол, венул.

Затем следует развитие пролиферативной формы, провоцирующей отслоение сетчатой оболочки из-за ее натяжения. Стадия неоваскуляризации проявляется значительным снижением зрительной остроты.

При гипертоническом варианте заболевания наблюдается обратимый ангиоспазм. Длительно длящееся патологическое состояние приводит к изменению формы сосудистых стенок – их утолщению (симптом «серебряной проволоки»). Возникшая ишемия опасна развитием отёка ДЗН.

Мелкие очаги некроза в нервных сплетениях провоцируют возникновение непрозрачных образований (напоминают комья ваты) на ретине, что делает ее мутной.

Гипотоническая форма характеризуется неполноценным снабжением крови, кислорода сетчатки. Снижение поступления питательных веществ приводит к поражению клеточных элементов. Низкое давление способствует просачиванию жидкости из сосудов и формированию экссудатов в ретине.

Патогенез юношеского вида патологии обусловлен нарушением кровообращения органов зрения, искажением функций капилляров.

Болезнь манифестирует с повреждения периферической части сетчатки. Состояние проявляется венозным воспалением, разрастанием сосудистой сети, ишемией тканей. При неблагоприятном течении в процесс вовлекается центральная зона с формированием отека макулы.

Если происходит травматическое повреждение глазницы отмечается кровоизлияние в область между пигментным эпителием и нейроэпителием (субретинальное).

Значимую роль в патогенетическом механизме болезни играют воспалительные процессы. Они способны усугубить поражение капилляров сетчатой оболочки.

Диабетическая ангиопатия может осложниться одним из перечисленных состояний:

• Неоваскулярная глаукома – вариант вторичной глаукомы. Процесс обусловлен разрастанием новых сосудов радужной оболочки, угла передней камеры.
• Субкапсулярная катаракта – процесс локализован в задней части хрусталика.
• Макулярный отек – скопление жидкости или белков на желтом пятне (под ним).

Несвоевременное лечение гипертонической ангиопатии приводит к другим патологиям сосудов глаз – тромбозам, аневризмам, глаукоме. Отслоение сетчатки из-за постоянного натяжения, возникновение хронического отека ДЗН приводят к атрофическим изменениям и абсолютной слепоте. Злокачественная гипертензия может привести к хориоидопатии, экссудативному отслоению сетчатки.

Травматическая форма также опасна развитием атрофии зрительного нерва, полной слепотой.

Тяжелые клинические случаи болезни Илса приводят к появлению других офтальмологических проблем (катаракта, глаукома, отслоение ретины).

В зависимости от вида ангиопатии могут применяться различные исследования:

1. Визометрия – оценка зрительной остроты при помощи оптометрических таблиц.
2. Офтальмоскопия глазного дна с расширенным зрачком (применяются капли-мидриатики). Исследование выполняется при помощи особых инструментов – офтальмоскопа или фундус-линзы. Диагностическая ретинопатия характеризуется наличием мелких аневризм, ватоподобных очагов, твёрдых экссудатов. Осмотр при гипертонической форме позволяет обнаружить сужение и перемену хода артериол, отек ДЗН, отслоение сетчатки. Для гипотонического варианта характерно выявление ветвистых, расширенных сосудов.
3. Компьютерная периметрия. Процедура способствует определению полей зрения, локализации очага повреждения ДЗН.
4. Контактная и бесконтактная тонометрия. Диагностика показана больным с травматической, юношеской формами заболевания.
5. Оптическая когерентная томография (ОКТ). Современный метод способствует визуализации тканей сетчатой оболочки (центр и периферия). Сканирование помогает уточнить толщину структуры, отек. Процедура дает возможность выявить жидкость под ретиной, кистозные разрастания.
6. Ангиография ОКТ. С помощью манипуляции врач определяет состояние микроциркуляторного русла. Гипертоническая форма проявляется утолщением сосудистых стенок, артериовенозными перекрестами. Возможно выявление пятен Эльшинга (пигментированные зоны, обрамленное кольцом без пигмента), полосы Зигриста (полосы, содержащие избыток пигмента) в сосудистом слое.
7. Ангиография с флуоресцином натрия предполагает внутривенное введение контрастного вещества. Состояние глазного дна анализируется при помощи фундус-линзы. Доктор может обнаружить изменение кровотока в капиллярном русле, отек макулы, микроаневризмы.
8. УЗ-диагностика. На веки наносится специальный гель, после чего специалист перемещает датчик по кожной поверхности. Благодаря сканированию врач может подтвердить или исключить отслоение ретины. Вмешательство особенно полезно, если присутствует обширное кровоизлияние в стекловидное тело, препятствующее изучению глазного дна.

Врачи рекомендуют выполнение анализа, определяющего уровень глюкозы, гемоглобина А1с. Последний параметр помогает отследить начало развития ретинопатии при сахарном диабете. По показаниям человеку назначается проведение компьютерной, магнитно-резонансной томографии глаза.

Пациенту с ангиопатией крайне важно своевременно обращаться за медицинской помощью по поводу основной нозологии (гипертоническая болезнь, сахарный диабет).

Терапевтические мероприятия включают в себя:

• интравитреальные (в стекловидное тело) инъекции антагонистов фактора роста эндотелия кровеносных сосудов (анти-VEGF), гормонов (кортикостероидов);
• кроверазжижающие препараты (антиагреганты, антикоагулянты);
• лекарственные средства, улучшающие микроциркуляцию и укрепляющие сосудистые стенки (ангиопротекторы);
• витаминные комплексы;
• физиотерапия (иглорефлексотерапия, магнитотерапия).

При выраженном отеке желтого пятна применяется лазерная фотокоагуляция.

Пролиферативная форма диабетической ангиопатии требует выполнения панретинальной фотокоагуляции. Офтальмохирург лазерным инструментом «запаивает» всю поверхность ретины, исключая макулу. Для достижения положительного эффекта рекомендуется проведение 2-3 сеансов процедуры.

Вмешательство по удалению стекловидного тела (витрэктомия) показана при регулярно повторяющихся кровоизлияниях в стекловидное тело. Манипуляция предполагает применение общей анестезии. Через микропроколы в глазном яблоке стекловидное тело частично иссекается или удаляется полностью. Пустующее пространство наполняется специальными гелем, маслом.

При своевременной и правильной терапии, а также отсутствии отека макулы отмечается благоприятный прогноз диабетического варианта болезни.

Прогностические данные гипертонической формы зависят от характера течения гипертонической болезни. Неконтролируемые цифры артериального давления, частые кризы способствуют ухудшению прогноза.

Для других форм заболевания также важны диагностика, лечение на начальных этапах его развития.

• контроль артериального давления и уровня глюкозы при соответствующем диагнозе;
• регулярный прием назначенных врачом препаратов;
• дозированные зрительные нагрузки;
• избегать травматических повреждений головы;
• отказ от вредных привычек (курение, злоупотребление алкогольными напитками).

1. Чем отличается ангиопатия от ретинопатии? — Ангиопатия и ретинопатия являются практически тождественными понятиями. Ангиопатия – повреждение сосудистых стенок, спровоцированное тяжелой соматической патологией. Ретинопатией называют невоспалительное поражение глазных сосудов, осложняющееся расстройством кровообращения, развитием дегенерации тканей, атрофией зрительного нерва.
2. Как обнаружить ангиопатию сетчатки? — В первую очередь необходимо исследование состояния глазного дна. Доктор видит очаги кровоизлияний на сетчатой оболочке, изменения сосудистых стенок, участков ишемии.
3. Возможны ли естественные роды при ангиопатии сетчатки? — При незначительных нарушениях состояния ретины доктора не препятствуют естественному родоразрешению пациентки. Если заболевание осложняется различными провоцирующими факторами, рекомендуется проведение родоразрешения путем кесарева сечения. Окончательный вердикт выдаст доктор, изучив результаты обследований, проведенных на 21, 35 неделях беременности.

В многопрофильном медицинском центре «Открытая клиника» прием ведут грамотные специалисты с внушительным практическим опытом. Доктора регулярно участвуют в тематических зарубежных конференциях, в научных симпозиумах в России.

Диагностические и лечебные процедуры в «Открытой клинике» проводятся с помощью современной аппаратуры от мировых лидеров по производству медтехники.

Качество и безопасность оказываемых нами услуг подтверждены итогами международной экспертной комиссии, сертификатом ISO.

В нашем медицинском центре реализуется персонифицированный подход. Составляя лечебный план, доктор обязательно учитывает:

• тяжесть основной нозологии;
• присутствие сопутствующей хронической патологии;
• психологическое состояние пациента.

Каждый из этапов терапии, реабилитации проходит контроль наших специалистов.

В зависимости от показателей промежуточной диагностики в схему лечения вносятся поправки. Это позволяет получить максимально эффективный результат.

Бобоева Р. Р. Совершенствование методов лечения ангиопатий сетчатки различной этиологии //Journal of Science in Medicine and Life. – 2024. Источник: journals.proindex.uz

Kasumovic A, Matoc I, Rebic D, Avdagic N, Halimic T. Assessment of Retinal Microangiopathy in Chronic Kidney Disease Patients // Med Arch. – 2020. Источник: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Patil, N.S., Iqbal, M.M. & Bursztyn, L.L.C.D. Conjunctival lymphangiectasia and retinal angiopathy in hereditary transthyretin amyloidosis // Int J Retin Vitr 8. – 2022. Источник: journalretinavitreous.biomedcentral.com

Semeraro F, Morescalchi F, Cancarini A, Russo A, Rezzola S, Costagliola C. Diabetic retinopathy, a vascular and inflammatory disease: Therapeutic implications // Diabetes Metab. – 2019. Источник: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov