Гемофтальм

Чтобы ответить на этот вопрос, надо понимать особенности строения человеческих органов зрения.

Примерно 80 % объема глазного яблока занимает стекловидное тело. Это вязкая гелеобразная субстанция, которая состоит в основном из воды. Только 1 % приходится на гиалуроновую кислоту и коллаген. Ее особенности – прозрачность, благодаря которой световые лучи попадают на сетчатку, где формируется изображение, и отсутствие кровеносных сосудов.

Но при некоторых обстоятельствах в стекловидное тело попадает кровь. Из-за этого субстанция перестает быть прозрачной, свет через нее не проходит либо проникает лишь частично. Это вызывает ухудшение зрения и мешает врачу осмотреть глазное дно, чтобы установить причину проблемы и определить тактику ее устранения.

Это и есть внутриглазная гематома или гемофтальм. Он имеет свойство со временем рассасываться. Но в сутки исчезает примерно 1 % попавшей в гелеобразную субстанцию крови. Поэтому процесс рассасывания может идти долго, несколько недель и даже месяцев. Бывает так, что полного рассасывания вообще не происходит.

Некоторые формы патологии могут привести к формированию соединительной рубцовой ткани, которая фиксируется к сетчатке глаза. Последствиями могут стать необратимое снижение остроты зрения и даже полная слепота.

При глазном кровоизлиянии надо обратиться к офтальмологу. Он проведет осмотр и скажет, какие меры предпринять, чтобы улучшить зрение и избежать осложнений.

Выделяют несколько форм патологии. Наиболее опасны субтотальная и тотальная. Но особенно распространенным является субтотальный гемофтальм стекловидного тела, при котором излившаяся кровь занимает менее трети от его общего объема. Чаще всего он возникает по следующим причинам:

• артериальная гипертензия;
• разрывы сетчатки, ее отслойка;
• сахарный диабет.

Признаки – это:

• появление черных точек, дымки, черных либо красных полос перед глазами;
• затуманенность поля зрения.

Для частичной формы характерны сравнительно легкое течение, позитивный прогноз восстановления зрительных функций без хирургического вмешательства.

Признаки патологии зависят от объема излившейся крови и ее свойств. Болезненные ощущения для нее нехарактерны, исключение – если кровоизлияние вызвано следующими причинами:

• травма;
• неоваскулярная глаукома – возникают новые неполноценные сосуды;
• острая глазная гипертензия – внутриглазное давление поднимается выше 40 мм рт. ст.

На этапе кровотечения, длительность которого варьируется от нескольких секунд либо минут до 24 часов, пациент отмечает ощущение затуманивания поля зрения, причем оно может появиться внезапно. Постепенно туман превращается в черные либо красные тени, напоминающие облака или паутину.

Значительное снижение остроты зрения происходит только в том случае, если в полость стекловидного тела попадает большое количество крови. При этом пациент даже может не реагировать на свет.

В течение 2-3 дней после излияния крови пациенты отмечают перемещение теней в поле зрения. Это объясняется тем, что в глазном яблоке образуются кровяные сгустки. Из-за распада гемоглобина выделяются вещества, которые могут вызывать головную боль и чувство общей слабости.

Примерно с 10 дня начинаются необратимые изменения стекловидного тела, сетчатки и хрусталика. Внутри глазного яблока образуется плотная соединительная ткань, через нее не проходят световые лучи. Развивается фиброз, который способен привести к отслоению сетчатки. Через полгода после обширной внутриглазной гематомы возможна полная утрата способности видеть.

По статистике, эта патология ежегодно поражает примерно 7 человек на 100 000 населения. Чаще она встречается у людей в возрасте 40 лет и старше. В группу риска входят мужчины и женщины, страдающие от следующих заболеваний:

• сахарный диабет;
• инфаркт миокарда;
• гипертоническая болезнь в стадии декомпенсации.

Инфаркт миокарда в анамнезе также является провоцирующим фактором.

У детей кровоизлияние в стекловидное тело может произойти из-за синдрома тряски младенца. У молодежи оно в большинстве случаев вызвано травмами.

Образование внутриглазной гематомы вызывается различными причинами. Их можно разделить на четыре группы.

1. Сосудистые заболевания сетчатки глаза, которые ведут к ее ишемии, то есть ухудшению местного кровообращения. Это наиболее распространенная причина патологии. Из-за этого либо в связи с нехваткой кислорода возникают новые кровеносные сосуды в области сетчатки и диска зрительного нерва. У них тонкие стенки, что часто приводит к внезапным разрывам. Как следствие, кровь попадает в стекловидное тело. Обычно это провоцируется следующими заболеваниями: - пролиферативная диабетическая ретинопатия, сахарный диабет; - окклюзия либо тромбоз ретинальной вены; - семейная экссудативная витреоретинопатия.
2. Сосудистые аномалии сетчатки, которые не связаны с ишемией. Это, например, микрососудистые разрывы, происхождение которых связано с артериальной гипертензией и системным атеросклерозом. Еще одной причиной могут быть врожденные сосудистые петли.
3. Разрыв нормальных сосудов. Он нередко сопровождает спонтанную отслойку сетчатки либо стекловидного тела. Также это происходит из-за тупых травм глазного яблока, проникающих ранений, контузии. В большинстве случаев такой гемофтальм будет тотальным, потому что происходит излияние крови из множества разных источников.
4. Возможны другие причины, из-за которых разрываются неизмененные внутриглазные сосуды. Это, например:

• синдром Терсона – происходит одновременно с инсультом, его причиной является резкий подъем внутричерепного давления;
• ретинопатия Вальсальвы – причиной кровоизлияния становится резкий рост внутригрудного давления, спровоцированный значительными физическими усилиями, а также сильным кашлем либо рвотой;
• гематологические патологии – анемия, нарушения свертываемости крови, в том числе связанные с приемом препаратов-антикоагулянтов.

Существует несколько классификаций патологии.

По объему кровоизлияния выделяют:

• частичный гемофтальм правого или левого глаза – поражено менее трети стекловидного тела;
• субтотальный – поражение составляет от 1/3 до 2/3;
• тотальный, который приводит к утрате предметного зрения – более 2/3.

По расположению есть четыре разновидности:

• задний – поблизости от сетчатки;
• срединный – в центре глазного яблока;
• передний – во фронтальной части глаза;
• смешанный – без четко выраженной локализации.

Ультразвуковое исследование позволяет определить плотность кровоизлияния. Она может быть низкой, средней либо высокой.

Также определяют несколько стадий развития внутриглазной гематомы.

1. Первая – свежая. После излияния крови прошло несколько секунд либо минут, но иногда процесс растягивается на 24-48 часов.
2. Вторая – токсико-гемолитическая. Длится от 3 до 10 дней.
3. Третья – пролиферативная. Длительность может составлять от 10 суток до 6 месяцев.
4. Четвертая – стадия фиброза. Наступает через 6 месяцев после проникновения крови в стекловидное тело.

Гемофтальм левого и правого глаза в тотальной форме более чем в 90 % случаев ведет к полной утрате способности видеть.

Осложнения у пациентов любого возраста чаще всего развиваются, если кровь остается в стекловидном теле более чем на 12 месяцев. Единственное исключение – пролиферативная витреоретинопатия, при которой внутри глазного яблока возникают новые сосуды. Из-за нее активно идет процесс рубцевания, способствующий отслоению сетчатки и провоцирующий снижение зрения.

У молодежи внутриглазная гематома рассасывается медленнее. Если у пациента удлиненное стекловидное тело, процесс рассасывания происходит быстрее.

Основные осложнения – это:

• призрачная клеточная глаукома – разновидность вторичной глаукомы, для которой характерно образование шарообразных эритроцитов. Внутри них находится разрушенный гемоглобин. Плотные клетки в виде шара блокируют отток внутриглазной жидкости, из-за этого растет давление. Последствием может быть ухудшение зрительного восприятия.
• гемолитическая глаукома – также является разновидностью вторичной глаукомы. Несвязанный гемоглобин и эритроциты также перекрывают пути оттока внутриглазной жидкости, давление увеличивается и возникают проблемы со зрением.
• гемосидероз – провоцируется токсическим воздействием железа, образующегося в результате распада гемоглобина. Соединения, в состав которых оно входит, создают отложения, и из-за этого даже после рассасывания кровяных сгустков зрительное восприятие заметно ухудшается.

Врач может обнаружить кровь в стекловидном теле и окружающих его пространствах с помощью офтальмоскопии. Также ее можно выявить с помощью щелевой лампы и мощного микроскопа. Гониоскопия дает возможность увидеть новые неполноценные сосуды в глазу. Все это делается во время первичного приема.

Также на консультации офтальмолог собирает анамнез: выслушивает жалобы пациента, задает уточняющие вопросы, спрашивает, были ли офтальмологические операции, есть ли диабет, близорукость высокой степени и ряд других заболеваний и патологий.

Для выяснения степени гемофтальма и причин, которые его вызвали, необходима специфическая инструментальная диагностика. В первую очередь это УЗИ глазного яблока. Его назначают при уменьшении прозрачности оптической системы глаза, особенно если кровь перекрывает обзор заднего полюса.

Также необходимы лабораторные анализы:

• общий анализ крови (ОАК);
• коагулограмма;
• исследование на уровень глюкозы – его увеличение может указывать на диабетическую ретинопатию, которая является одним из провоцирующих факторов возникновения внутриглазной гематомы.

Тактика зависит от причин возникновения патологии, степени ее серьезности и других факторов. При незначительном кровоизлиянии госпитализация и специфическое лечение не требуются. Пациенту в этом случае надо находиться дома, рекомендуется постельный режим, причем голова должна располагаться под углом 30-45 градусов к телу – в таком положении кровяные сгустки будут оседать.

Необходимо избегать физической активности, повышение артериального давления способно ухудшить ситуацию.

Также врач может назначить медикаменты, способствующие рассасыванию гематомы.

Вне зависимости от выбранной тактики лечения, недостаточно убрать гемофтальм. Надо так же устранить причину, которая его вызвала, если она известна.

Консервативная терапия при возникновении этой патологии малоэффективна. Как показывает практика, рассасывание крови в любом случае происходит сравнительно медленно.

Клинические рекомендации обычно включают в себя:

• лечение основного заболевания, которое привело к возникновению внутриглазной гематомы – назначаются соответствующие препараты;
• употребление витаминов группы B и витамина C, который укрепляет стенки кровеносных сосудов.

Отдельно следует отметить антивазопролиферативные препараты. В некоторых случаях врач использует такие средства для подавления белка, способствующего росту аномальных кровеносных сосудов. Они вводятся путем инъекций непосредственно в стекловидное тело. Это более эффективно, чем применение глазных капель, которые в недостаточной степени проникают в сетчатку и из-за этого не могут воздействовать на происходящие внутри нее процессы.

Употребление антивазопролиферативных препаратов используется в качестве монотерапии либо в сочетании с другими методами, например с использованием лазера.

Хирургическое вмешательство рекомендовано в следующих ситуациях:

• консервативная терапия не дает ожидаемых результатов;
• форма гемофтальма – субтотальная либо тотальная;
• произошел разрыв сетчатки;
• кровоизлияние продолжается более 2-3 месяцев;
• отсутствие прогрессивной динамики в течение 2-3 недель после полученной травмы глаза;
• возникли осложнения, которые могут привести к утрате способности видеть.

Наиболее эффективный метод в настоящее время – закрытая витрэктомия. Это малоинвазивная операция, которую впервые сделали в 1970 году. За прошедшие с тех пор десятилетия она продемонстрировала высокую результативность.

Хирургическое вмешательство проводится под местной анестезией.

Суть витрэктомии заключается в том, что хирург делает несколько микроразрезов, размеры которых не превышают 0,5 мм. Через них он полностью удаляет стекловидное тело вместе с не рассосавшейся кровью. Полость, которая при этом образовалась, заполняется:

• специальным газом – он постепенно рассасывается и замещается внутриглазной жидкостью;
• силиконовым маслом – после нормализации состояния пациента его удаляют.

В офтальмологии альтернативой витрэктомии является коагуляция сетчатки с помощью лазера. Ее преимущества – это:

• низкая травматичность;
• высокая эффективность;
• полный контроль со стороны врача;
• отсутствие необходимости сложного и длительного послеоперационного восстановления;
• сведение риска возникновения рецидива к минимуму в течение 5 лет после процедуры.

Лазерное лечение заключается в том, что глаз подвергается воздействию коагулирующего луча. Серия импульсов длиной 0,1 секунды способна подавить патологические процессы, улучшить состояние пациента, устранить очаг поражения и восстановить остроту зрения.

Длительность одного сеанса – 5-10 секунд. Их проводят раз в день либо через день. Количество сеансов – от 5 до 10, в зависимости от получаемых результатов.

На результативность лечения и вероятность развития осложнений влияют причина возникновения гемофтальма и объем кровоизлияния.

Обычно, если кровь занимает не более 1/8 объема стекловидного тела, прогноз благоприятный, есть высокая вероятность полного восстановления зрения.

Если объем излившейся крови – до 1/4, есть серьезный риск отслоения сетчатки.

Если он составляет около 3/4, возможность восстановления зрительной функции – под серьезным сомнением.

При тотальной внутриглазной гематоме с заполнением кровью на 100 % пациент полностью утратит зрение или будет плохо видеть.

Поэтому не стоит откладывать визит к офтальмологу. Чем быстрее врач поставит диагноз и разработает тактику лечения, тем выше вероятность того, что оно будет успешным.

Шанс благоприятного прогноза увеличивается, если до кровоизлияния состояние сетчатки пациента было нормальным. Он снижается для тех, кто страдает диабетом или макулодистрофией.

Специфических профилактических мер не существует. Рекомендуется контролировать уровень артериального давления и регулярно проходить осмотр у офтальмолога. В возрасте от 40 лет это обязательно надо делать раз в год.

Также необходимо избегать травмоопасных ситуаций:

• соблюдать правила безопасности;
• если работа сопряжена с риском получения травмы глаза, обязательно надевать защитные очки.

Пациентам с сахарным диабетом надо проходить осмотр раз в 6 месяцев, измерять уровень глюкозы в крови и своевременно корректировать его, если показатели выходят за пределы приемлемости.

Сеть медицинских центров «Открытая клиника» приглашает пациентов записаться на прием к офтальмологу.

Мы работаем в Москве, наши центры расположены таким образом, чтобы вы легко могли добраться до них, используя личный и общественный транспорт.

У нас работают врачи с высокой квалификацией и большим практическим опытом. В их распоряжении есть современные инструменты и оборудование для диагностики гемофтальма и других офтальмологических заболеваний.

Мы используем передовые методики, проводим малоинвазивные операции, успешно решаем сложные задачи.

Применяем персонифицированный подход: лечащий врач ведет пациента от первой консультации до завершения лечения.

Свяжитесь с нашими менеджерами по телефону, с помощью онлайн-формы или через мессенджер для получения ответов на вопросы или записи на прием.

Каленич Л. А., Сомова Е. А. Возможности ультразвуковой диагностики при гемофтальмах // Здоровье нации в XXI веке. – Краснодарский центр научно-технической информации — филиал ФГБУ «РЭА» Минэнерго России - 2022.

Тахчиди Х. П., Тахчиди Е. Х., Касмынина Т. А., Тебина Е. П., Мокрунова М. В. Применение лазерной коагуляции сетчатки при болезни Иглза // Вестник РГМУ. 2020.

Федорова А. М., Суптелло А. А., Соленов В. В., Белова Е. В., Гордеев И. А. Современные аспекты хирургического лечения диабетической ретинопатии // Вестник оперативной хирургии и топографической анатомии - 2021.